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「禁煙運動推進意思表示バッジ」 申請書
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
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【1】
氏名
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(100文字まで)
【2】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【3】
住所
※
(100文字まで)
〒
【4】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
申請理由
※
(4個まで選択可能)
申請理由
1.禁煙継続中である
2.受動喫煙から身を守る
3.禁煙・分煙運動推進に協力する
4.その他
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
富山市保健所地域健康課
電話番号
076-428-1153
メールアドレス
hokenjyotiiki-02@city.toyama.lg.jp
富山県電子申請サービス