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教育委員会 健康相談窓口予約フォーム
教育委員会の健康相談窓口予約フォームです。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
所属名
所属を入力してください。
(200文字まで)
【2】
氏名
※
氏名を入力してください。
(200文字まで)
【3】
希望する相談方法
※
希望する相談方法を選択してください。
希望する相談方法
電子メール
電話
面談
【4】
予約確認の連絡方法
※
希望する連絡方法を選択してください。
予約確認の連絡方法
電子メール
電話
【5】
メールアドレス
※
メールアドレスを入力してください。(電話の場合も連絡がつかない可能性があるので、メールアドレスを入力してください。)
【6】
電話番号
※
電話番号を入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789
【7】
第1希望相談日
※
希望する相談日を入力してください。電話と面談の場合は、下記の曜日が実施日です。
月曜日、火曜日、木曜日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
第1希望相談時間
※
第1希望相談日で、希望する相談開始時間を入力してください。
09
10
11
12
13
14
15
16
:
00
30
00
30
00
【9】
第2希望相談日
希望する相談日を入力してください。電話と面談の場合は、下記の曜日が実施日です。
月曜日、火曜日、木曜日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
第2希望相談時間
第2希望相談日で、希望する相談開始時間を入力してください。
09
10
11
12
13
14
15
16
:
00
30
00
30
00
【11】
自由記入
事前に保健師に伝えておきたいことなどがあれば、記入してください。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
教育委員会保健体育課保健師
電話番号
070-4346-4378
メールアドレス
ml-hoken@pref.toyama.lg.jp
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