HARPフォーム受付

氷見市大学等通学助成金事前届出申請フォーム

氷見市大学等通学助成金の事前届のフォームです（交付申請は別に受付します）

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】【申請者】名前※

(20文字まで)

【2】【申請者】住所※

(200文字まで)

【3】【申請者】電話番号※

入力例:0123456789、012-345-6789

【4】【通学定期利用者情報】対象者氏名※

定期を利用して通学している方の名前を記入してください
(20文字まで)

【5】【通学定期利用者情報】対象者生年月日※

定期を利用して通学している方の生年月日を記入してください
(平成12年4月1日以降)

年月日（現在？歳）

【6】【通学定期利用者情報】対象者メールアドレス※

定期を利用して通学している方のメールアドレスを記入してください

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

@

【7】通学校名・学年※

通学している学校の名前と学年を記入してください（例：富山大学　1年）
(200文字まで)

【8】通学校所在地※

通学している学校の住所を記入してください（例：富山県富山市五福３１９０）
(200文字まで)

助成金を受けようとする年度（4月～3月）に係る通学定期券の情報

【9】種別・事業者

今年度購入する予定のものを含めた、通学に利用する公共交通機関の種別と事業者名を全て記入してください（例：【種別】：鉄道、バス　【公共交通事業者】：JR西日本、あいの風とやま鉄道、加越能バス）

【種別】※

(200文字まで)

【公共交通事業者】※

(200文字まで)

【10】通学定期券の期間・金額

購入した・購入予定の通学定期券ごとに有効期間と金額を記入してください（購入予定の定期については購入した定期を参考におおよその金額を記入してください）

【通学定期の期間】　（例：R7.4.1～R7.4.30）※

(200文字まで)

金額※

(20文字まで)

【11】通学定期券の期間・金額

購入した・購入予定の通学定期券ごとに有効期間と金額を記入してください（購入予定の定期については購入した定期を参考におおよその金額を記入してください）全て記入済みの場合は記入欄に「なし」と記入してください

【通学定期の期間】　（例：R7.5.1～R7.5.31）※

(200文字まで)

金額※

(20文字まで)

【12】通学定期券の期間・金額

購入した・購入予定の通学定期券ごとに有効期間と金額を記入してください（購入予定の定期については購入した定期を参考におおよその金額を記入してください）全て記入済みの場合は記入欄に「なし」と記入してください

【通学定期の期間】　（例：R7.6.1～R7.6.30）※

(200文字まで)

金額※

(20文字まで)

【13】通学定期券の期間・金額

購入した・購入予定の通学定期券ごとに有効期間と金額を記入してください（購入予定の定期については購入した定期を参考におおよその金額を記入してください）全て記入済みの場合は記入欄に「なし」と記入してください

【通学定期の期間】　（例：R7.7.1～R7.7.31）※

(200文字まで)

金額※

(20文字まで)

【14】通学定期券の期間・金額

購入した・購入予定の通学定期券ごとに有効期間と金額を記入してください（購入予定の定期については購入した定期を参考におおよその金額を記入してください）全て記入済みの場合は記入欄に「なし」と記入してください

【通学定期の期間】　（例：R7.8.1～R7.8.31）※

(200文字まで)

金額※

(20文字まで)

【15】通学定期券の期間・金額

購入した・購入予定の通学定期券ごとに有効期間と金額を記入してください（購入予定の定期については購入した定期を参考におおよその金額を記入してください）全て記入済みの場合は記入欄に「なし」と記入してください

【通学定期の期間】　（例：R7.9.1～R7.9.30）※

(200文字まで)

金額※

(20文字まで)

【16】通学定期券の期間・金額

購入した・購入予定の通学定期券ごとに有効期間と金額を記入してください（購入予定の定期については購入した定期を参考におおよその金額を記入してください）全て記入済みの場合は記入欄に「なし」と記入してください

【通学定期の期間】　（例：R7.10.1～R7.10.31）※

(200文字まで)

金額※

(20文字まで)

【17】通学定期券の期間・金額

購入した・購入予定の通学定期券ごとに有効期間と金額を記入してください（購入予定の定期については購入した定期を参考におおよその金額を記入してください）全て記入済みの場合は記入欄に「なし」と記入してください

【通学定期の期間】　（例：R7.11.1～R7.11.30）※

(200文字まで)

金額※

(20文字まで)

【18】通学定期券の期間・金額

購入した・購入予定の通学定期券ごとに有効期間と金額を記入してください（購入予定の定期については購入した定期を参考におおよその金額を記入してください）全て記入済みの場合は記入欄に「なし」と記入してください

【通学定期の期間】　（例：R7.12.1～R7.12.31）※

(200文字まで)

金額※

(20文字まで)

【19】通学定期券の期間・金額

購入した・購入予定の通学定期券ごとに有効期間と金額を記入してください（購入予定の定期については購入した定期を参考におおよその金額を記入してください）全て記入済みの場合は記入欄に「なし」と記入してください

【通学定期の期間】　（例：R8.1.1～R8.1.31）※

(200文字まで)

金額※

(20文字まで)

【20】通学定期券の期間・金額

購入した・購入予定の通学定期券ごとに有効期間と金額を記入してください（購入予定の定期については購入した定期を参考におおよその金額を記入してください）全て記入済みの場合は記入欄に「なし」と記入してください

【通学定期の期間】　（例：R8.2.1～R8.2.28）※

(200文字まで)

金額※

(20文字まで)

【21】通学定期券の期間・金額

購入した・購入予定の通学定期券ごとに有効期間と金額を記入してください（購入予定の定期については購入した定期を参考におおよその金額を記入してください）全て記入済みの場合は記入欄に「なし」と記入してください

【通学定期の期間】　（例：R8.3.1～R8.3.31）※

(200文字まで)

金額※

(20文字まで)

【22】備考

上記通学定期券の期間・金額欄に記載しきれなかった定期券の情報については、この欄に記入してください
(9999文字まで)

お問い合わせ先
部署名	氷見市未来戦略課
電話番号	0766-74-8190
メールアドレス	miraisenryaku@city.himi.lg.jp

富山県電子申請サービス