令和６年度富山県地域包括ケア実践顕彰の応募

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１　推薦者（自薦の場合も記載してください）

【1】市町村名・団体名※

(200文字まで)

【2】所属部署名※

(200文字まで)

【3】担当者氏名※

(200文字まで)

【4】メールアドレス※

【5】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】FAX番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

２　候補団体

【7】団体名※

(200文字まで)

【8】団体名カナ※

(全角カナ200文字まで)

【9】所在地※

(9999文字まで)

〒

３　団体の代表者

【10】氏名※

(200文字まで)

【11】氏名カナ※

(全角カナ200文字まで)

【12】役職※

(200文字まで)

４　団体構成

【13】構成員の人数※

人

【14】うち65歳以上人数※

人

【15】平均年齢※

歳

【16】その他

団体構成について特記事項があればご記入ください。
(9999文字まで)

活動内容

【17】活動内容※

(4個まで選択可能)

活動内容

• １生活支援
• ２介護予防
• ３医療・介護連携
• ４その他

５　推薦理由

【18】推薦理由※

(400文字まで)

６　主な賞罰

【19】主な賞罰

(9999文字まで)

７　活動の概要

【20】活動の具体的な内容※

(9999文字まで)

【21】活動のきっかけ※

活動を始めることとなった動機や状況等
(9999文字まで)

【22】活動開始時期※

現在の活動状況とほぼ同様の活動形態となった時期

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月

【23】活動頻度※

（例：毎日、週○回程度、月○回程度　等）
(200文字まで)

【24】利用人数※

人

【25】利用者のうち高齢者（概ね65歳以上）の人数※

人

【26】利用者のうち障害者の人数※

人

【27】活動に当たっての連携先※

(8個まで選択可能)

活動に当たっての連携先

• 市町村
• 自治会・自治振興会・町内会
• 民生委員・児童委員
• 社会福祉協議会
• 地域包括支援センター
• 居宅介護支援事業所
• 医師会
• その他

【28】その他の内容※

(200文字まで)

【29】利用料金・参加料金※

（例：無料、１回あたり○円　等）
(200文字まで)

【30】県民に紹介したい事項※

(9999文字まで)

【31】コロナ禍において工夫した取組み※

(9999文字まで)

【32】令和５年度における活動経費※

千円

【33】補助金※

補助金

• あり
• なし

【34】補助金額※

千円

確 認

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