喫煙可能室設置施設　廃止届出書

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【1】届出者※

(200文字まで)

【2】届出者の職名

(200文字まで)

【3】届出者の連絡先

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【4】担当者のメール

１　喫煙可能室設置施設

【5】名称（ふりがな）※

(200文字まで)

【6】名称※

(200文字まで)

【7】喫煙可能設置施設の種類※

喫煙可能設置施設の種類

• 建物
• 車両など

【8】住所

(9999文字まで)

〒

【9】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【10】車両番号等

(200文字まで)

【11】営業許可番号※

(8文字まで)

第

号

【12】営業許可日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

２　管理権限者

【13】氏名（ふりがな）（法人にあっては、その名称）

(200文字まで)

【14】氏名（法人にあっては、その名称）

(200文字まで)

【15】法人にあっては、その代表者の氏名

(200文字まで)

【16】住所（法人にあっては、その主たる事務所の所在地

(9999文字まで)

〒

【17】管理権限者の電話番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

３　廃止内容

【18】廃止理由※

(200文字まで)

【19】廃止日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

確 認

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