最近６か月以内に撮影、正面、上半身無帽、無背景のもの

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※変換できない文字については略字で入力してください。
※姓と名前の間にスペース１文字をいれてください。

(全角2文字以上10文字まで)

※姓と名前の間にスペース１文字をいれてください。
(全角カナ2文字以上20文字まで)

記入例：富山県南砺市北川166-1
(全角2文字以上30文字まで)

※部屋番号まで入力してください。
(全角1文字以上20文字まで)

※申込書に不備がある場合等に連絡をすることがあります。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

※申込み等に不備がある場合、南砺市からメール送信することがあります。受信確認できるE-mailアドレスの入力をお願いします。
（半角英数字のみ）

診療放射線技師の資格免許の有無を選択してください。
※取得していない場合は申込できません。

免許登録日を入力してください

免許証の登録番号を入力してください

(全角10文字まで)

※診療放射線技師以外の免許資格について記入してください。
　（例）××〇年〇月　普通自動車第一種運転免許
　　　　取得資格が無い場合は　『無し』と入力

(全角1文字以上300文字まで)

（例）〇〇高等学校　普通科
(全角1文字以上20文字まで)

（例）〇〇大学　〇〇学部　〇〇学科
(全角1文字以上30文字まで)

※上記以外の学歴がある場合は、以下のとおり記入してください。（高等学校以前は除く）
（例）
〇〇××年４月　〇〇専門学校〇〇科〇〇専攻　入学
〇〇××年３月　〇〇専門学校〇〇科〇〇専攻　卒業見込み

(全角1文字以上300文字まで)

※職歴がある場合は、全ての職歴について入力してください。（設問16～22）
※面接の参考とさせていただきますので病棟名等勤務内容がわかるようにご記入ください。
（例）〇〇病院　急性期病棟勤務

(全角1文字以上30文字まで)

（例）××病院　回復期病棟勤務
(全角1文字以上30文字まで)

職歴が３か所以上ある場合は、就職年月、就職先を記入してください。
（例）
職歴３　平成２５年４月　  〇〇病院 就職　急性期病棟勤務
           平成３０年３月　　〇〇病院 退職
職歴４　令和　２年９月　　××病院  就職　回復期病棟勤務
　　　　令和　４年３月　　××病院  退職

(全角1文字以上300文字まで)

１．私は以下のいずれにも該当しません。
　地方公務員法第16条に該当する人
　・禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの人
　・南砺市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない人
　・日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊すること
　　を主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した人
２．この申請書に入力した内容および提出書類に不実記載がないことを誓約いたします。

その他連絡事項があれば記載してください。
(300文字まで)