お名前、企業団体名を入力してください。
(200文字まで)

基本的にメールでご連絡をさせていただきます。必ずご入力ください。

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企業・団体の場合は所在地
(200文字まで)

日中ご連絡を差し上げることがあります。日中連絡のつく電話番号をご入力ください。
 入力例:0123456789、012-345-6789

ご希望の花火を選択してください。
3号玉1発　10,000円
2.5号玉3発+3号玉1発　30,000円
スターマインA　50,000円
　2号玉5発、2.5号玉2発、3号玉1発
スターマインB　70,000円
　2号10発、2.5号2発、3号2発
スターマインC　150,000円
　2号10発、2.5号10発、3号5発

3号玉1発を選択した場合、以下のオプションを選択できます。
花火色指定　3,000円
花火形指定（4種類）　3,000円
※形指定は、色を指定できません。

あなたの想いを30文字以内でご記入ください。
※営利を目的としたものや反社会的なものなど、メッセージの内容によっては受付できない場合があります。
(30文字まで)

以下の選択肢よりお選びください。

ご希望、ご相談などあればご記入ください。
(9999文字まで)

以下よりご入金方法を選択してください。
神保公民館にて現金支払い
銀行振込
現金集金（企業様のみ対応）
※支払振込期日　9月5日（金）
※神保公民館にて現金支払いの場合、平日9時から17時の間に神保公民館にご来館ください。
※銀行振込を選択された場合、改めてメールにて振込情報をお送りいたします。メールに記載の指定口座にお振込みください。
※お振込み名義は、質問1と同じ名義でお振込みください。
※現金集金は企業様のみとさせていただきます。ご了承ください。