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第26回富山県障害者スポーツ大会(水泳競技会)
令和8年4月18日に開催予定の「第26回富山県障害者スポーツ大会(水泳競技会)」の申込フォームです。
※開催要項を掲載しています。エントリーの前に必ずご確認ください。
※団体から複数名を申し込む場合は、1名ずつエントリーしてください。
【水泳競技会 開催要項】
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
※
(20文字まで)
【2】
フリガナ
※
(全角カナ50文字まで)
【3】
性別
※
男子
女子
【4】
年齢(令和8年4月1日現在)
※
※出場資格 13歳以上の身体障害者手帳または療育手帳をお持ちの方
(平成25年4月1日以前)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和8年4月1日現在
?
歳 )
【5】
住所
※
※郵便番号は7桁で入力してください(ハイフン不要)
(200文字まで)
〒
【6】
連絡先
※
ご自身の連絡先を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
障害区分の確認
※
主となる障害について選択してください。
身体障害(上肢障害)
身体障害(下肢障害)
身体障害(上下肢障害)
身体障害(体幹)
身体障害(脳原性麻痺以外で車いす常用)
身体障害(脳原性麻痺(脳性麻痺、脳血管疾患、脳外傷等))
身体障害(浮具使用)
視覚障害(視力は「矯正後の良い方の視力」で判定)
聴覚・平衡機能障害、 音声・言語機能障害、 そしゃく機能障害
知的障害
手部切断
片前腕切断または、片上肢不完全
片上腕切断または、片上肢完全
両前腕切断または、両上肢不完全
両上腕切断または、両上肢完全 片前腕および片上腕切断
片下腿切断または片下肢不完全
片大腿切断または片下肢完全
両下腿切断または両下肢不完全
両大腿切断、両下肢完全、片下腿および片大腿切断
片上肢または片下肢切断、片上肢不完全または片下肢不完全
多肢切断または、片上肢完全および片下肢完全 両上肢不完全および両下肢不完全
体幹
第7頸髄まで残存
第8頸髄まで残存
下肢麻痺で座位バランスなし
下肢麻痺で座位バランスあり
四肢麻痺(車いす常用)または、上肢に著しい不随意運動を伴う走不能
両下肢麻痺または、上肢に軽度の不随意運動を伴う走不能
片側障害で片上肢機能全廃
その他の片側障害で走不能
その他走可能
浮具使用
視力0から0.01まで(光を通さないゴーグルを装着)
その他の視覚障害
聴覚・平衡機能障害、 音声・言語機能障害、 そしゃく機能障害
知的障害
【8】
年齢区分について
※
令和8年4月1日時点の年齢区分について選択してください。
年齢区分について
39歳以下
40歳以上
【9】
年齢区分について
※
令和8年4月1日時点の年齢区分について選択してください。
年齢区分について
19歳以下
20歳~35歳
36歳以上
【10】
出場種目について
※
2種目までエントリーできます
(2個まで選択可能)
出場種目について
25m自由形
50m自由形
50m背泳ぎ
50m平泳ぎ
50mバタフライ
【11】
出場種目について
※
2種目までエントリーできます
(2個まで選択可能)
出場種目について
25m自由形
50m自由形
25m背泳ぎ
25m平泳ぎ
25mバタフライ
【12】
出場種目について
※
2種目までエントリーできます
(2個まで選択可能)
出場種目について
25m自由形
50m自由形
50m背泳ぎ
50m平泳ぎ
25mバタフライ
【13】
出場種目について
※
2種目までエントリーできます
(2個まで選択可能)
出場種目について
25m自由形
50m自由形
25m背泳ぎ
25m平泳ぎ
【14】
出場種目について
※
2種目までエントリーできます。※リレー競技は実施しません。
(2個まで選択可能)
出場種目について
25m自由形
50m自由形
25m背泳ぎ
50m背泳ぎ
25m平泳ぎ
50m平泳ぎ
25mバタフライ
50mバタフライ
【15】
手帳情報の確認
※
お持ちの手帳情報について回答してください。
(2個まで選択可能)
手帳情報の確認
身体障害者手帳
療育手帳
【16】
身体障害者手帳を持つ方の障害種別
※
1種1級
1種2級
1種3級
1種4級
1種5級
1種6級
2種1級
2種2級
2種3級
2種4級
2種5級
2種6級
【17】
身体障害者手帳を持つ方の障害名
※
(200文字まで)
【18】
療育手帳を持つ方の障害程度
※
A
B
【19】
その他
大会出場にあたり、必要な補助があれば選んでください。
(3個まで選択可能)
その他
入水介助
合図棒(介助者の帯同が必須)
プールサイド移動用車椅子
【20】
全国大会への出場希望について
※
第25回全国障害者スポーツ大会への出場希望の方は〇を付けてください。
〇
×
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
スポーツ健康課スポーツ係 清水
電話番号
076-443-2141
メールアドレス
sports-01@city.toyama.lg.jp
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