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講演会「自分らしい人生を送るために~正しい知識とこころが軽くなるヒントを一緒に学びましょう~」参加申し込みフォーム
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○注意事項
・申し込み後の修正やキャンセルは、システム上では出来ません。修正やキャンセルを希望する場合は、下記お問い合わせ先までお電話ください。
・個人情報の取り扱いについては、以下のページで定めるとおり、適切に管理します。
https://shinsei.pref.toyama.lg.jp/public_16/privacy.html
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
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以下のエラーがあります。
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【1】
氏名(フルネーム)
※
例:立山 太郎 ※氏名の間に全角スペースを入れる
(20文字まで)
【2】
フリガナ(フルネーム)
※
例:タテヤマ タロウ ※氏名の間に全角スペースを入れる
(全角カナ20文字まで)
【3】
お住まいの地域(市町村)
※
富山市
高岡市
魚津市
氷見市
滑川市
黒部市
砺波市
小矢部市
南砺市
射水市
舟橋村
上市町
立山町
入善町
朝日町
【4】
年代
※
20歳未満
20代
30代
40代
50代
60代
70歳以上
【5】
お立場
※
患者
家族
友人等
医療関係者
その他
【6】
連絡先(電話番号)
例:076-123-1234 ※ハイフン区切り
(数字20文字まで)
【7】
講師へのご質問等がございましたら、ご記入ください。
(500文字まで)
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確 認
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