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【期日前】衆議院議員総選挙期日前投票における投票立会人の応募
※
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代表的な例としては、以下の通りです。
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ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
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×
【1】
注意事項の確認
※
・立会日、投票所については、応募状況等により調整させていただくことがあります。
・同一の投票所内において、同一の政党その他の政治団体に属する者２名以上が投票立会人になることはできません。
・期日前投票所では投票管理者の投票事務の管理執行にご協力ください。
・期日前投票所の秩序を乱すような行為はご遠慮ください。
・応募状況等によっては、ご希望に沿えない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
・同一人からの応募が複数回あったときは、最後の応募のみ有効といたします。
・応募結果は、選挙管理委員会から通知します。
(1個まで選択可能)
注意事項の確認
注意事項を確認し、同意の上応募します。
【2】
氏名
※
(全角200文字まで)
【3】
氏名のふりがな
※
(全角200文字まで)
【4】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【5】
住所
※
(9999文字まで)
〒
【6】
電話番号
※
(数字200文字まで)
【7】
所属政党又はその他の政治団体
※
所属政党又はその他の政治団体
あり
なし
【8】
所属政党又はその他の政治団体名
※
(200文字まで)
【9】
立会可能回数
※
立会可能回数
１回
２回以上でも可
【10】
立会可能な投票所
※
(4個まで選択可能)
立会可能な投票所
高岡市役所本庁舎
福岡にぎわい交流館
伏木コミュニティセンター
農業センター
【11】
立会可能な日【高岡市役所本庁舎】
立会可能な日全てにチェックを入れてください。
(11個まで選択可能)
立会可能な日【高岡市役所本庁舎】
1/28（水）
1/29（木）
1/30（金）
1/31日（土）
2/1（日）
2/2（月）
2/3（火）
2/4（水）
2/5（木）
2/6（金）
2/7（土）
【12】
立会可能な日【福岡にぎわい交流館】
立会可能な日全てにチェックを入れてください。
(11個まで選択可能)
立会可能な日【福岡にぎわい交流館】
1/28（水）
1/29（木）
1/30（金）
1/31日（土）
2/1（日）
2/2（月）
2/3（火）
2/4（水）
2/5（木）
2/6（金）
2/7（土）
【13】
立会可能な日【伏木コミュニティセンター】
立会可能な日全てにチェックを入れてください。
(11個まで選択可能)
立会可能な日【伏木コミュニティセンター】
1/28（水）
1/29（木）
1/30（金）
1/31日（土）
2/1（日）
2/2（月）
2/3（火）
2/4（水）
2/5（木）
2/6（金）
2/7（土）
【14】
立会可能な日【農業センター】
立会可能な日全てにチェックを入れてください。
(11個まで選択可能)
立会可能な日【農業センター】
1/28（水）
1/29（木）
1/30（金）
1/31日（土）
2/1（日）
2/2（月）
2/3（火）
2/4（水）
2/5（木）
2/6（金）
2/7（土）
一時保存
確 認
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部署名
選挙管理委員会事務局（総務部総務課）
電話番号
0766-20-1539
メールアドレス
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