予診票を紛失された方または３枚目の予診票発行をご希望される方は、このフォームからお申し込みください。
●お申し込みには、接種を希望する方の母子健康手帳の以下のページの写真（画像データ）の添付が必要となります。
・母子健康手帳の出生届済証明のページ
・母子健康手帳の該当ページ「予防接種の記録（３）」

●母子健康手帳の接種記録ページの写真を添付する際は、あらかじめスマートフォン等で該当ページを撮影して保存しておくことをおすすめします。以下のポイントをおさえて撮影・添付をお願いします。
・全体が鮮明に写るように撮影する。
・ページの端までしっかり収める。

●写真の添付が難しい場合には、健康増進課（0766-20-1349）へ直接お問い合わせください。

●申請後の流れ
郵送による受け取りを希望された場合、予診票の到着には１週間程（申請に不備がなければ）のお時間をいただきますので、あらかじめご了承ください。
来所による受け取りを希望される方は、申請日の翌々営業日からお渡し可能です。来所される方の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証等）をご持参ください。