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武田/モデルナ社ワクチン接種予約フォーム(12月25日(土)・10時00分接種)
武田/モデルナ社ワクチン接種を希望する場合は、必要事項を記入の上、申込みをお願いします。

このフォームは、富山空港ターミナルビルでの12月25日(土曜日)10時00分接種の予約フォームです。

このフォームは、お1人様のご予約となります。
2名様以上のご予約をされる方やメールアドレスをお持ちでない方は、県コールセンター(TEL:076-444-5730)にて電話での予約をお願いします。

申込み完了後の取消や変更はこのフォームではできませんので、取消や変更をされる場合は、別途コールセンターまで連絡をお願いします。
当日の取消や変更につきましては、事務手続き等に支障をきたしますので、やむを得ない場合以外は避けていただきますようご協力お願いします。

必要に応じて、お申込み後、ご連絡を差し上げる場合がありますので、電話番号などお間違いのないようご入力をお願いします。

接種の可否については、接種当日に医師が予診を行ったうえで最終的に判断しますので、あらかじめご了承ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
(1個まで選択可能)
接種を希望される理由について
【2】
・1を選択された方は、1回目接種日・接種会場名(医療機関)と国名
・2を選択された方は、1回目接種日・接種会場名(医療機関)と都道府県名
・3を選択された方は、1回目接種日・接種会場名(医療機関)
をそれぞれ記入してください。

記入例:1.11月1日・○○○○メディカルセンター:アメリカ
    2.11月1日・○○県大規模接種会場(○○空港):○○県
    3.11月1日・○○○株式会社職域接種会場(○○○クリニック)

(全角200文字まで)
【3】
理由について詳しくお書きください。
(全角200文字まで)
【4】
※接種日を再度確認の上、チェックしてください。
(接種時間は10時00分から)
※各日の申込人数が少ない場合は、日程を調整させていただく場合があります。

(1個まで選択可能)
接種日について
【5】
※接種券に記載されている10桁の番号を記入してください。
記入例:0123456789

(10文字)
【6】
※姓と名の間は1文字あけてください。
記入例:健康 太郎
(200文字まで)
【7】
※姓と名の間は1文字あけてください。
記入例:ケンコウ タロウ

(200文字まで)
【8】
【9】
記入例:930-8501

(200文字まで)
【10】
記入例:富山市新総曲輪1-7
(200文字まで)
【11】
※番号の間にハイフンを記入してください。
記入例:076-444-3371
(200文字まで)
【12】
受付完了メールが送信されるとともに、確認事項がある場合にメールにて連絡させていただくことがあります。
なお、受付完了メールが届かない場合には別途電話(076-444-5730)にてご連絡お願いします。


確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 富山県新型コロナワクチン接種特設会場コールセンター
電話番号 076-444-5730 
富山県電子申請サービス