簡易申請受付

令和６年能登半島地震災害義援金（富山県被災者支援分）申請

令和６年能登半島地震災害義援金（富山県被災者支援分）申請フォームです。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】整理番号※

整理番号は、り災証明書右上に記載の番号のうちハイフンよりあとの番号を半角で記載ください。例）令和60101-003211⇒　3211

(半角英数5文字まで)

【2】申請日※

年月日

【3】被害程度※

建物被害が一部損壊の方のみ申請できます。
該当する被害程度にチェックを入れてください。

人的被害については、地震に起因しないものは対象外です。人的被害について申請される際は高岡市役所社会福祉課までお問合せください。

申請者（世帯主）情報

【4】郵便番号※

ハイフンなしで記載ください。例）9338601

(数字7文字まで)

【5】住所※

り災証明書に記載の世帯主住所を記載ください。
例）高岡市広小路７番５０号
(200文字まで)

【6】現住所

現住所と罹災証明書に記載の住所が同じ場合は記載不要です。
(200文字まで)

【7】世帯主氏名※

例）高岡　太郎

(全角200文字まで)

【8】連絡先電話番号※

日中連絡がとれる電話番号を記入してください。申請内容に不備がある場合は、ご連絡する場合があります。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

振込口座情報

※世帯主（申請者）本人名義の口座を記入してください。

【9】口座番号機能※

金融機関情報
ゆうちょ銀行以外の金融機関
ゆうちょ銀行
銀行名

支店名

口座種別
普通
当座

口座番号

口座名義（カタカナ入力）

【10】振込先の画像※

通帳やキャッシュカード等の画像（支店名、口座番号、フリガナの分かるページ）を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

今後の追加の配分があった場合は、この口座にお振込みいたします。