武田社ワクチン（ノババックス）の3回目接種を希望する場合は、必要事項を記入の上、申込みをお願いします。

このフォームは、富山空港ターミナルビルでの8月27日（土曜日）9時00分接種の予約フォームです。

このフォームは、お１人様のご予約となります。
２名様以上のご予約をされる方やメールアドレスをお持ちでない方は、県コールセンター（TEL：076-444-5730）にて電話での予約をお願いします。

申込み完了後の取消や変更はこのフォームではできませんので、取消や変更をされる場合は、別途コールセンターまで連絡をお願いします。
当日の取消や変更につきましては、事務手続き等に支障をきたしますので、やむを得ない場合以外は避けていただきますようご協力お願いします。

必要に応じて、お申込み後、ご連絡を差し上げる場合がありますので、電話番号などお間違いのないようご入力をお願いします。

接種の可否については、接種当日に医師が予診を行ったうえで最終的に判断しますので、あらかじめご了承ください。