令和８年高齢者インフルエンザ及び新型コロナウイルス感染症予防接種予診票の発行の手続きについて
接種対象者は、接種日時点で65歳以上の方です。令和８年10月１日時点で65歳以上の方には申請がなくても９月下旬に発送しています。実施期間中に65歳の誕生日を迎える方は、65歳の誕生日の前日から接種可能です。65歳の誕生日の前日より前に接種された場合は、定期接種の対象外（全額自己負担）となりますのでご注意ください。
昭和36年10月3日～昭和36年11月30日生まれの方は、誕生月の月末に郵送いたします。昭和36年12月1日～昭和37年4月1日生まれの方で予診票の受け取りを希望される方は、申請をお願いいたします。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
申請理由を選択ください。
申請理由
【2】※
予診票の受け取りは、原則窓口受け取りになります。予診票の受け取りは、申請を受理した日の翌々営業日からお渡し可能です。
(1個まで選択可能)
【1】で「紛失による予診票の再発行を希望する場合」の方へ。
【3】※
来所される方を選択ください。
【4】※
本人または同居家族、後見人以外の方が予診票の受け取りに来所される場合、委任状が必要です。委任状は、市ホームページでダウンロードが可能です。高齢者施設職員や後見人の方が来所される場合、接種者との関係がわかる書類をお持ちのうえ、窓口へお越しください。※高齢者施設職員の場合：職員証、健康保険証等　※後見人：成年後見人の登記事項証明書

(1個まで選択可能)
「その他」「後見人」を選択された方へ。
  • 確認しました。
【5】※
希望する受け取り方法をどちらか選択してください。
※来所の場合、来所される方の本人確認書類（マイナンバーカードや運転免許証等）をご持参ください。

予診票の受け取り方法
【6】※
来所される方を選択ください。
【7】※
本人または同居家族、後見人以外の方が予診票の受け取りに来所される場合、委任状が必要です。委任状は、市ホームページでダウンロードが可能です。高齢者施設職員や後見人の方が来所される場合、接種者との関係がわかる書類をお持ちのうえ、窓口へお越しください。※高齢者施設職員の場合：職員証、健康保険証等　※後見人：成年後見人の登記事項証明書
(1個まで選択可能)
「その他」「後見人」を選択された方へ。
  • 確認しました。
【8】※
(2個まで選択可能)
発行を希望する予診票を選択してください。
【9】※
インフルエンザの予防接種は令和８年10月以降初めて受けますか。
【10】※
新型コロナウイルス感染症の予防接種は令和８年10月以降初めて受けますか。
【11】※
インフルエンザ及び新型コロナウイルス感染症の予防接種は令和８年10月以降初めて受けますか。
【12】※
インフルエンザの予防接種の公費負担で接種できるのは、1人1回のみです。2回目接種を希望する場合は、2回目は全額実費となります。接種費用は医療機関により異なりますので、受診される医療機関にお問い合わせください。
(1個まで選択可能)
「いいえ」を選択された方へ。
【13】※
新型コロナウイルス感染症の予防接種の公費負担で接種できるのは、1人1回のみです。2回目接種を希望する場合は、2回目は全額実費となります。接種費用は医療機関により異なりますので、受診される医療機関にお問い合わせください。
(1個まで選択可能)
「いいえ」を選択された方へ。
【14】※
インフルエンザ及び新型コロナウイルス感染症の予防接種の公費負担で接種できるのは、それぞれ1人1回のみです。2回目接種を希望する場合は、2回目は全額実費となります。接種費用は医療機関により異なりますので、受診される医療機関にお問い合わせください。
(1個まで選択可能)
「いいえ」を選択された方へ。
【15】※
現在（電子申請時点）、65歳以上の方ですか。
接種希望者の年齢について
【16】※
高齢者インフルエンザ及び新型コロナウイルス感染症の定期接種対象者は、満65歳以上です。64歳以下で接種された方は対象外（全額自己負担）になりますので、ご注意ください。

(1個まで選択可能)
「いいえ」を選択された方へ。
【17】
対象者（接種を受ける方）の氏名を入力してください。
※
(全角20文字まで)
※
(全角20文字まで)
【18】
対象者（接種を受ける方）の氏名（フリガナ）を入力してください。
※
(全角カナ30文字まで)
※
(全角カナ30文字まで)
【19】※
対象者（接種を受ける方）の住所を入力してください。

(9999文字まで)
〒
【20】※
対象者（接種を受ける方）の生年月日を入力してください。
【21】※
申請者と対象者は同じですか。
申請者と対象者の関係について
【22】
申請者の氏名を入力してください。
※
(20文字まで)
※
(20文字まで)
【23】
申請者の氏名（フリガナ）を入力してください。
※
(全角カナ30文字まで)
※
(全角カナ30文字まで)
【24】※
申請者の住所を入力してください。

(9999文字まで)
〒
【25】※
接種者との続柄を入力ください。（例：子、きょうだい、施設職員　等）

(200文字まで)
【26】※
市から確認したい事項があった場合に連絡します。

 入力例:0123456789、012-345-6789
電話番号
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お問い合わせ先
部署名 高岡市健康増進課
電話番号 0766ー20－1349
メールアドレス kenko@city.takaoka.lg.jp
富山県電子申請サービス