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【1】申請日※

年月日

【2】事業所名・団体名※

例：株式会社高岡
(30文字まで)

【3】所在地※

(30文字まで)

【4】代表者職・氏名※

例：代表取締役　高岡　太郎
(30文字まで)

以下に該当する場合は、チェック欄にレ点（「✔」）を記入してください。なお、以下のうち１つでも該当する場合は、求人不受理の対象となります。

１．労働基準法および最低賃金法関係

【5】過去１年間に２回以上同一の対象条項（※１、２）違反行為により、労働基準監督署から是正勧告を受け、

(2個まで選択可能)

【6】違法な長時間労働を繰り返している企業として企業名が公表され、

(2個まで選択可能)

【7】対象条項違反行為に係る事件が送検かつ公表され、

(3個まで選択可能)

【8】求人不受理期間中に再度同一の対象条項違反により、労働基準監督署による是正勧告を受けており、その後、

(2個まで選択可能)

２．職業安定法、労働施策総合推進法、男女雇用機会均等法及び育児・介護休業法関係

【9】対象条項（※３、４、５、６）違反の是正を求める勧告又は改善命令に従わず、企業名が公表（注１）され、

(2個まで選択可能)

（注１）職業安定法第48条の３第３項、労働施策総合推進法第33条第２項、男女雇用機会均等法第30条又は育児・介護休業法第56条の２の規定による公表。

【10】求人不受理期間中に再度同一の対象条項違反により、(1)需給調整事業課（室）による助言や指導、勧告、(2)雇用均等室による助言や指導、勧告を受けており、その後、

(2個まで選択可能)

３．その他

【11】その他

(6個まで選択可能)

（注２）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条６号に規定する暴力団員をいう。（注３）職業紹介事業者は、同盟罷業（ストライキ）又は作業所閉鎖（ロックアウト）が行われている事業所に対して職業紹介を行ってはならないこととされています。