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南砺市新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請
【令和5年 秋開始接種対象者】
 初回接種を完了し、最終接種日から3か月以上経過した市内に住所のある生後6か月以上の方
 ※未使用(3~6回目)の接種券がお手元にある方は、その接種券で接種することができます。
  紛失された場合は、接種券再発行の申請が可能です。
 ※オミクロン株対応2価ワクチン(令和4年秋開始、令和5年春開始)を接種された方へ、
  9月上旬から、前回接種日が早い方から順次接種券を発送します。

【申請の注意事項】
・各項目の説明文をよくお読みになって入力してください。
・申請内容に不備などがある場合、ご連絡させていただくことがあります。
 また、申請内容によっては接種券発送ができない場合がありますので、ご了承ください。
・接種券は9月上旬から順次発送します。申請後、1週間程度で接種券を送付します。
・南砺市に転入された方の接種券申請はこちらでは受付できません。
 福光保健センターまでお問い合わせください。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
南砺市新型コロナウイルスワクチン接種券発行申請
【1】
氏名は、全角で記載してください。
入力例:南砺太郎
氏名は、全角でスペース等を入れずに記載してください。

(50文字まで)
【2】
氏名は、全角カナで記載してください。
入力例:ナントタロウ
氏名は、全角カナでスペース等を入れずに記載してください。

(全角カナ50文字まで)
【3】
半角数字でスペース等を入れず記載してください。
入力例:9391700

(半角英数7文字まで)
【4】
入力例:南砺市荒木1550
(100文字まで)
【5】
日中に連絡の取れる電話番号を記載願います。
入力例:0763530061
(電話番号は、半角数字でスペース等を入れずに記載してください。)

(数字11文字まで)
【6】
申請者と被接種者との続柄を入力してください

被接種者との続柄
【7】
申請者が被接種者と異なる場合記載してください。


氏名は、全角でスペース等を入れずに記載してください。
入力例:南砺太郎

(50文字まで)
【8】
申請者と被接種者が異なる場合記載してください。


氏名は、全角カナでスペース等を入れずに記載してください。
入力例:ナントタロウ

(全角カナ50文字まで)
【9】
【10】
現在の被接種者の年齢を半角数字で入力してください。

(数字3文字まで)
【11】
接種券の送付希望場所についていずれか該当するものを選択してください。

接種券の送付先
【12】
接種券送付先希望の郵便番号を記載してください。
半角数字でスペース等を入れず記載してください。
入力例:9391732

(半角英数7文字まで)
【13】
接種券送付先希望の住所を記載してください。
入力例:富山県南砺市荒木1550

(100文字まで)
【14】
被接種者がこれまでにコロナワクチンを接種した回数を選択してください。
(1個まで選択可能)
接種状況
【15】
該当するものを選択してください。
接種済証は、国内用のみ発行が可能です。

申請理由
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 南砺市新型コロナウイルスワクチン接種実施本部
電話番号 0763-53-0061(コールセンター)
富山県電子申請サービス