このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
【南砺市】県外定期予防接種実施依頼書交付申請フォーム
この申請フォームは、南砺市の予防接種券を受け取っている方で、やむを得ない事情により富山県外の医療機関で定期予防接種を受ける方が対象です。
転入された方は以下のものをお持ちになり、福光保健センターへお越しください。
*持参するもの:本人確認書類(マイナンバーカード、運転免許証など)、母子健康手帳(お子さんの発行の場合)
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
申請者情報
【1】
申請者氏名(ふりがな)
※
例:南砺花子(なんとはなこ)
(200文字まで)
【2】
被接種者との続柄
※
例:母
(10文字まで)
【3】
郵便番号(ハイフンなし)
※
(数字7文字)
〒
【4】
住所
※
(200文字まで)
【5】
電話番号(ハイフンなし)
※
(数字11文字まで)
【6】
メールアドレス
※
【7】
本人確認書類(申請者)
※
個人番号カード、運転免許証、健康保険資格が確認できるもの等よりいずれか1点
(最大アップロードサイズ: 10MB)
被接種者(接種を受ける人)
【8】
被接種者氏名(ふりがな)
※
例:南砺太郎(なんとたろう)
(200文字まで)
【9】
性別
※
性別
男
女
【10】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【11】
郵便番号(ハイフンなし)
※
(数字7文字)
〒
【12】
住所
※
(200文字まで)
南砺市
【13】
保護者氏名(ふりがな)
※
例:南砺花子(なんとはなこ)
(200文字まで)
【14】
本人確認書類(被接種者)
※
個人番号カード、運転免許証、健康保険資格が確認できるもの等よりいずれか1点
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】
予防接種の種類・回数
※
県外で接種を希望する予防接種の種類・回数を記入してください。
(200文字まで)
【16】
申請理由
※
次のいずれかの理由により、市長が認める場合のみ助成を受けることができます。
また、接種日において、南砺市の住民基本台帳に登録されている方に限ります。
申請理由
保護者の里帰り等により、県内に居住していない
長期入院しており、県外の医療機関で接種が必要
その他(やむを得ない事情がある)
【17】
依頼書送付先
※
依頼書送付先
申請者住所に同じ
被接種者住所に同じ
滞在先等住所に同じ
その他
【18】
接種医療機関名
※
(200文字まで)
【19】
接種医療機関の郵便番号(ハイフンなし)
※
(数字7文字)
〒
【20】
接種医療機関の住所
※
(200文字まで)
【21】
接種医療機関の電話番号(ハイフンなし)
※
(数字11文字まで)
【22】
滞在先の郵便番号
※
(数字7文字)
〒
【23】
滞在先等の住所
※
(200文字まで)
【24】
滞在期間(開始)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【25】
滞在期間(終了)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
南砺市福光保健センター
電話番号
0763-52-1767
メールアドレス
fukumitsu-phc@city.nanto.lg.jp
富山県電子申請サービス