環境依存文字について
新生児訪問・未熟児訪問の依頼(出生連絡票)
〇必要事項を入力してください。
※射水市にお住まいの方が対象です。里帰り出産で射水市に滞在している方は電話にてお問合せください。
※本申請を行った方は、「出生連絡票」のハガキの提出は不要です。
〇出生体重が2,500g未満のお子さんをご出産の方は低体重児の届出が必要になります。「出生連絡票」が低体重児の届出を兼ねていますので、同様に入力してください。
〇県内に里帰りされる方は、「出生連絡票」のハガキを里帰り先の市町村へお送りください。県外に里帰りされる場合は、里帰り先の市町村にお問合せください。なお、市町村によって対応が異なりますのでご了承ください。
〇「出生連絡票」は出生届とは異なりますのでご注意ください。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
新生児訪問を希望しますか
【1】
新生児訪問を希望しますか
赤ちゃんのこと
【2】
※まだついていないときは結構です。

(30文字まで)
【3】
(30文字まで)
【4】
【5】
性別
【6】
(5文字まで)
g
【7】
(2文字まで)
【8】
赤ちゃんは何番目のお子さんですか。
(2文字まで)
【9】
出生時の異常
【10】
病院、産婦人科、助産院名を入力してください。
自宅やその他の場合も入力してください。

(200文字まで)
【11】
退院予定日または退院した日を入力してください。
保護者のこと
【12】
(30文字まで)
【13】
赤ちゃんとの続柄を入力してください。
(例:父、母)

(10文字まで)
お母さんのこと
【14】
(30文字まで)
【15】
(30文字まで)
【16】
【17】
住民票がある住所を入力してください。
郵便番号は半角入力してください。
アパート、マンション等の集合住宅の場合は、部屋番号まで入力してください。

(50文字まで)
【18】
日中連絡のつく電話番号をハイフンをいれて入力してください。
(20文字まで)
【19】
妊娠中の異常
【20】
出産時の異常
【21】
産後の異常
育児について
【22】
育児について相談できる方はいますか。
相談相手
【23】
赤ちゃんのことで困っていることはありますか。

赤ちゃんのこと
【24】
お母さんのことで困っていることはありますか。

お母さんのこと
【25】
これからの育児に不安がありますか。

育児の不安
【26】
赤ちゃんとお母さんが病院から直接帰るところ
【27】
里帰り先の住所を入力してください。
郵便番号は半角入力してください。

(50文字まで)
【28】
(30文字まで)
【29】
里帰り先の自宅電話番号をハイフンをいれて入力してください。
(20文字まで)
【30】
〇月〇日頃と入力してください。
(30文字まで)
【31】
お母さんのメールアドレスを入力してください。
申請受付完了のメールを送信します。富山県電子申請サービス(shinsei-toyama@pref.toyama.lg.jp)および射水市保健センター(sukoyaka-hoken@city.imizu.lg.jp)からのメールを受信できるように、受信設定の確認をお願いします。

入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 射水市保健センター
電話番号 0766-52-7070
メールアドレス sukoyaka-hoken@city.imizu.lg.jp
富山県電子申請サービス