HARPフォーム受付

【転入者用】高岡市予防接種予診票交付申請（子どもの予防接種）

高岡市に転入された方の高岡市予防接種予診票交付申請（子どもの予防接種）フォームです。
１．はじめに、母子健康手帳をご用意ください。
２．申請受理から予診票兼接種券の発送までに約２週間かかりますので、時間に余裕をもってご申請ください。お急ぎの方は、転入日翌日以降に事前電話のうえ、母子健康手帳をご持参し、健康増進課（保健センター）まで、お越しください。その場で予診票兼接種券を発行します。
３．一人のお子さんにつき１回の申請となります。複数人お子さんがいる場合は、それぞれの申請が必要となります。
（例）お子さんが３人いる場合、３回の電子申請が必要です。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

申請者（保護者）について

【1】申請者の氏名

氏※

(200文字まで)

名※

(200文字まで)

【2】申請者の氏名（フリガナ）

氏※

(全角カナ200文字まで)

名※

(全角カナ200文字まで)

【3】申請者の住所※

(9999文字まで)

〒

【4】電話番号（日中連絡が取れる電話番号）※

確認事項がある場合、電話で確認させていただく場合があります。
入力例:0123456789、012-345-6789

電話番号

【5】予防接種を受けるお子様（被接種者）との続柄※

母
父
祖父母
その他

【6】その他の場合、続柄を入力してください。

(200文字まで)

予防接種を受けるお子様（被接種者）について

【7】被接種者の氏名

氏※

(200文字まで)

名※

(200文字まで)

【8】被接種者の氏名（フリガナ）

氏※

(全角カナ200文字まで)

名※

(全角カナ200文字まで)

【9】被接種者の生年月日※

年月日（現在？歳）

【10】被接種者の住所※

申請者と同じ
申請者と異なる

【11】被接種者の住所※

(9999文字まで)

〒

【12】母子健康手帳の画像添付「出生届出済証明」※

予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「出生届出済証明」のページの画像を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【13】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（１）※

予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【14】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（２）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【15】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（３）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【16】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（４）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【17】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（５）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【18】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【19】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【20】母子健康手帳の他のページに予防接種の記録がないか再確認をお願いたします。※

母子健康手帳によっては、予防接種の記録のページが終了したように見えても、「今までにかかった病気」や「歯の記録」の後ろなど、離れたページにも予防接種の記録のページがあることがあります。特に二種混合や日本脳炎２期の予防接種の記録のページは、離れたページにあることが多いです。
今一度、申請していない予防接種のページがないか、母子健康手帳の確認をお願いします。
※空欄だけのぺージも申請が必要です。

確認しました。

予診票の送付について

【21】確認事項※

・予診票は被接種者の住民登録されている高岡市の住所へ送付します。
・母子健康手帳の「予防接種の記録」空白を含む、全てのページの画像を添付しましたか。
・予診票送付に２週間ほど日にちを要することがあります。お急ぎの場合は、事前にお電話の上、健康増進課（保健センター）までお越しください。
・申請内容を確認し、送付する予診票がない場合はこちらをもちまして、完了とさせていただきます。

確認しました。

お問い合わせ先
部署名	高岡市健康増進課
電話番号	0766-20-1349
メールアドレス	kenko@city.takaoka.lg.jp

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