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【1】申請者の氏名

氏※

(200文字まで)

名※

(200文字まで)

【2】申請者の氏名（フリガナ）

氏※

(全角カナ200文字まで)

名※

(全角カナ200文字まで)

【3】申請者の住所※

(9999文字まで)

〒

【4】電話番号（日中連絡が取れる電話番号）※

確認事項がある場合、電話で確認させていただく場合があります。
入力例:0123456789、012-345-6789

電話番号

【5】予防接種を受けるお子様（被接種者）との続柄※

母
父
祖父母
その他

【6】その他の場合、続柄を入力してください。

(200文字まで)

【7】予診票を必要とする被接種者の方は何人いますか。※

1人
2人
3人

【8】被接種者の氏名（１人目）

氏※

(200文字まで)

名※

(200文字まで)

【9】被接種者の氏名（１人目）

氏※

(200文字まで)

名※

(200文字まで)

【10】被接種者の氏名（１人目）

氏※

(200文字まで)

名※

(200文字まで)

【11】被接種者の氏名（フリガナ）（１人目）

氏※

(全角カナ200文字まで)

名※

(全角カナ200文字まで)

【12】被接種者の氏名（フリガナ）（１人目）

氏※

(全角カナ200文字まで)

名※

(全角カナ200文字まで)

【13】被接種者の氏名（フリガナ）（１人目）

氏※

(全角カナ200文字まで)

名※

(全角カナ200文字まで)

【14】被接種者の生年月日（１人目）※

年月日（現在？歳）

【15】被接種者の生年月日（１人目）※

年月日（現在？歳）

【16】被接種者の生年月日（１人目）※

年月日（現在？歳）

【17】母子健康手帳の画像添付「出生届出済証明」（１人目）※

予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「出生届出済証明」のページの画像を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【18】母子健康手帳の画像添付「出生届出済証明」（１人目）※

予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「出生届出済証明」のページの画像を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【19】母子健康手帳の画像添付「出生届出済証明」（１人目）※

予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「出生届出済証明」のページの画像を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【20】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（１）（１人目）※

予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【21】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（１）（１人目）※

予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【22】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（１）（１人目）※

予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【23】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（２）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【24】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（２）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【25】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（２）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【26】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（３）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【27】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（３）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【28】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（３）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【29】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（４）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【30】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（４）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【31】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（４）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【32】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（５）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【33】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（５）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【34】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（５）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【35】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（６）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【36】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（６）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【37】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（６）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【38】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（７）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【39】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（７）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【40】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（７）（１人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【41】母子健康手帳の他のページに予防接種の記録がないか再確認をお願いたします。※

母子健康手帳によっては、予防接種の記録のページが終了したように見えても、「今までにかかった病気」や「歯の記録」の後ろなど、離れたページにも予防接種の記録のページがあることがあります。特に二種混合や日本脳炎２期の予防接種の記録のページは、離れたページにあることが多いです。
今一度、申請していない予防接種のページがないか、母子健康手帳の確認をお願いします。
※空欄だけのぺージも申請が必要です。

確認しました。

【42】母子健康手帳の他のページに予防接種の記録がないか再確認をお願いたします。※

母子健康手帳によっては、予防接種の記録のページが終了したように見えても、「今までにかかった病気」や「歯の記録」の後ろなど、離れたページにも予防接種の記録のページがあることがあります。特に二種混合や日本脳炎２期の予防接種の記録のページは、離れたページにあることが多いです。
今一度、申請していない予防接種のページがないか、母子健康手帳の確認をお願いします。
※空欄だけのぺージも申請が必要です。

確認しました。

【43】母子健康手帳の他のページに予防接種の記録がないか再確認をお願いたします。※

母子健康手帳によっては、予防接種の記録のページが終了したように見えても、「今までにかかった病気」や「歯の記録」の後ろなど、離れたページにも予防接種の記録のページがあることがあります。特に二種混合や日本脳炎２期の予防接種の記録のページは、離れたページにあることが多いです。
今一度、申請していない予防接種のページがないか、母子健康手帳の確認をお願いします。
※空欄だけのぺージも申請が必要です。

確認しました。

【44】お子様は未就学（小学校に入る前まで）ですか。(１人目)※

はい
いいえ

【45】お子様は未就学（小学校に入る前まで）ですか。(１人目)※

はい
いいえ

【46】お子様は未就学（小学校に入る前まで）ですか。(１人目)※

はい
いいえ

【47】今まで受けた健康診査にチェックをしてください。(１人目)※

※選択肢の健康診査の表記は本市の受診時期となります。市町村によっては乳幼児健康診査の受診時期が異なります。
(7個まで選択可能)

1か月児健康診査
3～４か月児健康診査
乳児健康診査（６～７か月）
乳児健康診査（９～１０か月）
1歳６か月児健康診査
3歳児健康診査
5歳児健康診査

【48】今まで受けた健康診査にチェックをしてください。(１人目)※

※選択肢の健康診査の表記は本市の受診時期となります。市町村によっては乳幼児健康診査の受診時期が異なります。
(7個まで選択可能)

1か月児健康診査
3～４か月児健康診査
乳児健康診査（６～７か月）
乳児健康診査（９～１０か月）
1歳６か月児健康診査
3歳児健康診査
5歳児健康診査

【49】今まで受けた健康診査にチェックをしてください。(１人目)※

※選択肢の健康診査の表記は本市の受診時期となります。市町村によっては乳幼児健康診査の受診時期が異なります。
(7個まで選択可能)

1か月児健康診査
3～４か月児健康診査
乳児健康診査（６～７か月）
乳児健康診査（９～１０か月）
1歳６か月児健康診査
3歳児健康診査
5歳児健康診査

【50】最終の健康診査の受診結果（母子健康手帳内）の画像を添付してください。(１人目)※

(例)２歳のお子様の場合は、１歳６か月児健康診査の結果のページ
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【51】今後受診が必要な乳幼児健康診査の問診票と受診方法等を記載したご案内をご自宅に送付いたします。(1人目）※

確認しました

【52】最終の健康診査の受診結果（母子健康手帳内）の画像を添付してください。(１人目)※

(例)２歳のお子様の場合は、１歳６か月児健康診査の結果のページ
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【53】今後受診が必要な乳幼児健康診査の問診票と受診方法等を記載したご案内をご自宅に送付いたします。(1人目）※

確認しました

【54】最終の健康診査の受診結果（母子健康手帳内）の画像を添付してください。(１人目)※

(例)２歳のお子様の場合は、１歳６か月児健康診査の結果のページ
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【55】今後受診が必要な乳幼児健康診査の問診票と受診方法等を記載したご案内をご自宅に送付いたします。（1人目）※

確認しました

【56】お子様の心身の健康で気になっていることやこれまでに乳幼児健診で指摘されたことがあれば回答ください。(１人目)※

該当なし
該当あり（例：小柄、言葉の発達がゆっくりなど）

【57】お子様の心身の健康で気になっていることやこれまでに乳幼児健診で指摘されたことがあれば回答ください。(１人目)※

該当なし
該当あり（例：小柄、言葉の発達がゆっくりなど）

【58】お子様の心身の健康で気になっていることやこれまでに乳幼児健診で指摘されたことがあれば回答ください。(１人目)※

該当なし
該当あり（例：小柄、言葉の発達がゆっくりなど）

【59】お子様の心身の健康で気になっていることやこれまでに乳幼児健診で指摘されたことについて以下のうち当てはまるものにチェックをしてください。(１人目)※

(4個まで選択可能)

身体面（小柄、視力、虫歯など）
発達面（言葉の発達がゆっくり、かんしゃくなど）
入園・入学について
その他（上記以外のお子様のことについて）

【60】お子様の心身の健康で気になっていることやこれまでに乳幼児健診で指摘されたことについて以下のうち当てはまるものにチェックをしてください。(１人目)※

(4個まで選択可能)

身体面（小柄、視力、虫歯など）
発達面（言葉の発達がゆっくり、かんしゃくなど）
入園・入学について
その他（上記以外のお子様のことについて）

【61】お子様の心身の健康で気になっていることやこれまでに乳幼児健診で指摘されたことについて以下のうち当てはまるものにチェックをしてください。(１人目)※

(4個まで選択可能)

身体面（小柄、視力、虫歯など）
発達面（言葉の発達がゆっくり、かんしゃくなど）
入園・入学について
その他（上記以外のお子様のことについて）

【62】被接種者の氏名（２人目）

氏※

(200文字まで)

名※

(200文字まで)

【63】被接種者の氏名（２人目）

氏※

(200文字まで)

名※

(200文字まで)

【64】被接種者の氏名（フリガナ）（２人目）

氏※

(全角カナ200文字まで)

名※

(全角カナ200文字まで)

【65】被接種者の氏名（フリガナ）（２人目）

氏※

(全角カナ200文字まで)

名※

(全角カナ200文字まで)

【66】被接種者の生年月日（２人目）※

年月日（現在？歳）

【67】被接種者の生年月日（２人目）※

年月日（現在？歳）

【68】被接種者の住所（２人目）※

申請者と同じ
申請者と異なる

【69】被接種者の住所（２人目）※

申請者と同じ
申請者と異なる

【70】被接種者の住所（２人目）※

(9999文字まで)

〒

【71】被接種者の住所（２人目）※

(9999文字まで)

〒

【72】母子健康手帳の画像添付「出生届出済証明」（２人目）※

予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「出生届出済証明」のページの画像を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【73】母子健康手帳の画像添付「出生届出済証明」（２人目）※

予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「出生届出済証明」のページの画像を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【74】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（１）（２人目）※

予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【75】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（１）（２人目）※

予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【76】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（２）（２人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【77】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（２）（２人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【78】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（３）（２人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【79】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（３）（２人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【80】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（４）（２人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【81】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（４）（２人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【82】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（５）（２人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【83】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（５）（２人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【84】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（６）（２人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【85】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（６）（２人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【86】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（７）（２人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【87】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（７）（２人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【88】母子健康手帳の他のページに予防接種の記録がないか再確認をお願いたします。※

母子健康手帳によっては、予防接種の記録のページが終了したように見えても、「今までにかかった病気」や「歯の記録」の後ろなど、離れたページにも予防接種の記録のページがあることがあります。特に二種混合や日本脳炎２期の予防接種の記録のページは、離れたページにあることが多いです。
今一度、申請していない予防接種のページがないか、母子健康手帳の確認をお願いします。
※空欄だけのぺージも申請が必要です。

確認しました。

【89】母子健康手帳の他のページに予防接種の記録がないか再確認をお願いたします。※

母子健康手帳によっては、予防接種の記録のページが終了したように見えても、「今までにかかった病気」や「歯の記録」の後ろなど、離れたページにも予防接種の記録のページがあることがあります。特に二種混合や日本脳炎２期の予防接種の記録のページは、離れたページにあることが多いです。
今一度、申請していない予防接種のページがないか、母子健康手帳の確認をお願いします。
※空欄だけのぺージも申請が必要です。

確認しました。

【90】お子様は未就学（小学校に入る前まで）ですか。(２人目)※

はい
いいえ

【91】お子様は未就学（小学校に入る前まで）ですか。(２人目)※

はい
いいえ

【92】今まで受けた健康診査にチェックをしてください。(２人目)※

※選択肢の健康診査の表記は本市の受診時期となります。市町村によっては乳幼児健康診査の受診時期が異なります。
(7個まで選択可能)

1か月児健康診査
3～４か月児健康診査
乳児健康診査（６～７か月）
乳児健康診査（９～１０か月）
1歳６か月児健康診査
3歳児健康診査
5歳児健康診査

【93】今まで受けた健康診査にチェックをしてください。(２人目)※

※選択肢の健康診査の表記は本市の受診時期となります。市町村によっては乳幼児健康診査の受診時期が異なります。
(7個まで選択可能)

1か月児健康診査
3～４か月児健康診査
乳児健康診査（６～７か月）
乳児健康診査（９～１０か月）
1歳６か月児健康診査
3歳児健康診査
5歳児健康診査

【94】最終の健康診査の受診結果（母子健康手帳内）の画像を添付してください。(２人目)※

(例)２歳のお子様の場合は、１歳６か月児健康診査の結果のページ
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【95】今後受診が必要な乳幼児健康診査の問診票と受診方法等を記載したご案内をご自宅に送付いたします。(２人目）※

確認しました

【96】最終の健康診査の受診結果（母子健康手帳内）の画像を添付してください。(２人目)※

(例)２歳のお子様の場合は、１歳６か月児健康診査の結果のページ
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【97】今後受診が必要な乳幼児健康診査の問診票と受診方法等を記載したご案内をご自宅に送付いたします。(２人目）※

確認しました

【98】お子様の心身の健康で気になっていることやこれまでに乳幼児健診で指摘されたことがあれば回答ください。(２人目)※

該当なし
該当あり（例：小柄、言葉の発達がゆっくりなど）

【99】お子様の心身の健康で気になっていることやこれまでに乳幼児健診で指摘されたことがあれば回答ください。(２人目)※

該当なし
該当あり（例：小柄、言葉の発達がゆっくりなど）

【100】お子様の心身の健康で気になっていることやこれまでに乳幼児健診で指摘されたことについて、以下のうち当てはまるものにチェックをしてください。(２人目)※

(4個まで選択可能)

身体面（小柄、視力、虫歯など）
発達面（言葉の発達がゆっくり、かんしゃくなど）
入園・入学について
その他（上記以外のお子様のことについて）

【101】お子様の心身の健康で気になっていることやこれまでに乳幼児健診で指摘されたことについて、以下のうち当てはまるものにチェックをしてください。(２人目)※

(4個まで選択可能)

身体面（小柄、視力、虫歯など）
発達面（言葉の発達がゆっくり、かんしゃくなど）
入園・入学について
その他（上記以外のお子様のことについて）

【102】被接種者の氏名（３人目）

氏※

(200文字まで)

名※

(200文字まで)

【103】被接種者の氏名（フリガナ）（３人目）

氏※

(全角カナ200文字まで)

名※

(全角カナ200文字まで)

【104】被接種者の生年月日（３人目）※

年月日（現在？歳）

【105】被接種者の住所（３人目）※

申請者と同じ
申請者と異なる

【106】被接種者の住所（３人目）※

(9999文字まで)

〒

【107】母子健康手帳の画像添付「出生届出済証明」（３人目）※

予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「出生届出済証明」のページの画像を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【108】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（１）（３人目）※

予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

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【109】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（２）（３人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

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【110】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（３）（３人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

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【111】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（４）（３人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

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【112】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（５）（３人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

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【113】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（６）（３人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

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【114】母子健康手帳の画像添付「予防接種の記録」（７）（３人目）

複数ある方はこちらも添付してください。
予防接種を受けるお子様の母子健康手帳にある「予防接種の記録」に関する全てのページ（「その他の予防接種」のページ及び空白のページも含む）の画像を添付してください。※目視により確認できない場合などにはご連絡することがあります。

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【115】母子健康手帳の他のページに予防接種の記録がないか再確認をお願いたします。※

母子健康手帳によっては、予防接種の記録のページが終了したように見えても、「今までにかかった病気」や「歯の記録」の後ろなど、離れたページにも予防接種の記録のページがあることがあります。特に二種混合や日本脳炎２期の予防接種の記録のページは、離れたページにあることが多いです。
今一度、申請していない予防接種のページがないか、母子健康手帳の確認をお願いします。
※空欄だけのぺージも申請が必要です。

確認しました。

【116】お子様は未就学（小学校に入る前まで）ですか。(３人目)※

はい
いいえ

【117】今まで受けた健康診査にチェックをしてください。(３人目)※

※選択肢の健康診査の表記は本市の受診時期となります。市町村によっては乳幼児健康診査の受診時期が異なります。
(7個まで選択可能)

1か月児健康診査
3～４か月児健康診査
乳児健康診査（６～７か月）
乳児健康診査（９～１０か月）
1歳６か月児健康診査
3歳児健康診査
5歳児健康診査

【118】最終の健康診査の受診結果（母子健康手帳内）の画像を添付してください。(３人目)※

(例)２歳のお子様の場合は、１歳６か月児健康診査の結果のページ
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【119】今後受診が必要な乳幼児健康診査の問診票と受診方法等を記載したご案内をご自宅に送付いたします。(３人目）※

確認しました

【120】お子様の心身の健康で気になっていることやこれまでに乳幼児健診で指摘されたことがあれば回答ください。(３人目)※

該当なし
該当あり（例：小柄、言葉の発達がゆっくりなど）

【121】お子様の心身の健康で気になっていることやこれまでに乳幼児健診で指摘されたことについて、以下のうち当てはまるものにチェックをしてください。(３人目)※

(4個まで選択可能)

身体面（小柄、視力、虫歯など）
発達面（言葉の発達がゆっくり、かんしゃくなど）
入園・入学について
その他（上記以外のお子様のことについて）

【122】高岡市の母子保健サービスについて確認したいことはありますか。※

(3個まで選択可能)

特になし
妊婦支援給付金の申請（妊娠届出時と出産後の給付金）※出産後に転入前の市町村で給付されていない方が対象です。
産後ケアの申請　※出産後１年以内の方が対象です。
その他

確認事項

【123】以下を確認し、チェックをしてください。※

(5個まで選択可能)

予防接種予診票・健診問診票はお子様の住民登録されている高岡市の住所へ送付します。
母子健康手帳の「予防接種の記録」空白を含む全てのページ、「最終の健康診査の受診結果」の画像を添付しましたか。
予防接種予診票・健診問診票送付に２週間ほど日にちを要することがあります。お急ぎの場合は、事前にお電話の上、健康増進課（保健センター）までお越しください。
予防接種状況、乳幼児健診状況の確認のため、健康増進課（保健センター）から電話をする場合があります。
お子様やご家族の健康等についてご心配なことがございましたら、来所や電話で相談を受け付けていますので、お気軽にご相談ください。(電話番号：0766-20-1344)
申請内容を確認し、送付する予防接種予診票・健診問診票がない場合はこちらをもちまして、完了とさせていただきます。

部署名	高岡市健康増進課
電話番号	0766-20-1349
メールアドレス	kenko@city.takaoka.lg.jp