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入善町職員（建築技術）実務経験者通年採用試験受験申込
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本人情報
【1】
試験職種
※
受験を希望する試験職種を選択してください。
試験職種
建築技術職（通年採用）
【2】
氏名
※
(全角200文字まで)
【3】
氏名（フリガナ）
※
(全角カナ200文字まで)
【4】
性別
※
性別
男
女
【5】
生年月日
※
(昭和49年4月2日～平成15年4月1日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 令和6年4月1日現在
？
歳 ）
【6】
写真
※
写真は申込前６か月以内に無帽子、正面向き、上半身を撮った本人と確認できるものを添付してください。
（.png、.jpg、.jpegのみ添付可能）
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【7】
現住所
※
(500文字まで)
〒
【8】
現住所の電話番号
※
固定電話又は携帯電話
(半角英数20文字まで)
【9】
メールアドレス
※
【10】
連絡先住所
上記以外で確実に連絡の取れるところを記入
例： 富山県下新川郡入善町入膳3255 入善 太郎 方
(500文字まで)
〒
【11】
連絡先住所の電話番号
固定電話又は携帯電話
(20文字まで)
【12】
受験票・合否通知等の送付先
※
受験票の送付先を「連絡先」希望の方は、【8】連絡先住所の後ろに宛名（苗字名前）を正確に記入してください。
受験票・合否通知等の送付先
現住所
連絡先住所
学歴等
【13】
学歴１ 学校名
※
新しいものから順に記入。小・中学校は記入不要
(200文字まで)
【14】
学歴１ 学部名
(200文字まで)
【15】
学歴１ 学科名
(200文字まで)
【16】
学歴１ 所在地
都道府県名を入力
(200文字まで)
【17】
学歴１ 在学期間（自）
就学年月日を入力してください。
例： 令和３年４月１日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【18】
学歴１ 在学期間（至）
卒業・修了（見込）年月日を入力してください。
例： 令和７年３月31日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【19】
学歴１ 修学区分
学歴１ 修学区分
卒業
修了
卒業（修了）見込
中退（中退年を入力）
【20】
学歴２ 学校名
(200文字まで)
【21】
学歴２ 学部名
(200文字まで)
【22】
学歴２ 学科名
(200文字まで)
【23】
学歴２ 所在地
都道府県名を入力
(200文字まで)
【24】
学歴２ 在学期間（自）
就学年月日を入力してください。
例： 令和３年４月１日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【25】
学歴２ 在学期間（至）
卒業・修了（見込）年月日を入力してください。
例： 令和７年３月31日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【26】
学歴２ 修学区分
学歴２ 修学区分
卒業
修了
卒業（修了）見込
中退（中退年を入力）
【27】
学歴３ 学校名
(200文字まで)
【28】
学歴３ 学部名
(200文字まで)
【29】
学歴３ 学科名
(200文字まで)
【30】
学歴３ 所在地
都道府県名を入力
(200文字まで)
【31】
学歴３ 在学期間（自）
就学年月日を入力してください。
例： 令和３年４月１日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【32】
学歴３ 在学期間（至）
卒業・修了（見込）年月日を入力してください。
例： 令和７年３月31日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【33】
学歴３ 修学区分
学歴３ 修学区分
卒業
修了
卒業（修了）見込
中退（中退年を入力）
【34】
職歴の有無
職歴の有無
職歴有り
【35】
職歴 勤務内容（設計等に携わった施設や実績）
一番新しいものを記入
(200文字まで)
【36】
職歴 従事期間（自）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【37】
職歴 従事期間（至）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
資格・免許等
【38】
資格等１ 名称
※
受験関係資格・免許は必ず記入してください。
例： 一級建築士資格
普通自動車免許
(200文字まで)
【39】
資格等１ 取得区分
資格等１ 取得区分
取得済
【40】
資格等１ 取得（見込）年月
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【41】
資格等２ 名称
(200文字まで)
【42】
資格等２ 取得区分
資格等２ 取得区分
取得済
取得見込み
【43】
資格等２ 取得（見込）年月
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【44】
資格等３ 名称
(200文字まで)
【45】
資格等３ 取得区分
資格等３ 取得区分
取得済
取得見込み
【46】
資格等３ 取得（見込）年月
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
【47】
その他 特技等
スポーツ、文化、科学等の分野で特に誇れる特技があれば記入してください。
(200文字まで)
誓約事項等
【48】
申込年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【49】
誓約事項
※
入善町職員採用試験を受験したいので、以上のとおり申込みます。
なお、私は次の各号のいずれにも該当しておりません。
また、この申込書のすべての記載事項は事実と相違ありません。
(1) 日本の国籍を有しない者
(2) 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者
(3) 入善町職員として懲戒免職処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者
(4) 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者
(1個まで選択可能)
誓約事項
上記のとおり誓約します。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
総務課 職員係
電話番号
0765-72-2841
メールアドレス
saiyo@town.nyuzen.toyama.jp
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