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新型コロナワクチン(4回目接種)の基礎疾患等事前申請フォーム
新型コロナワクチン4回目接種を希望される18歳から59歳までの方で、基礎疾患がある方等の接種券発行申請を受付します。

申請後、3回目接種から5か月以上経過した方に接種券を順次発行、送付します。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
次のすべてに該当することをご確認ください。
□基礎疾患がある、または重症化リスクが高いと医師に認められた
□射水市に住民票がある
□18~59歳である
□3回目の新型コロナワクチン接種済であり、接種記録等を保有している

確認項目
【2】
該当する基礎疾患などを選択してください。
該当する基礎疾患が分からない方は、かかりつけ医に相談し、選択してください。

基礎疾患の内容
【3】
氏名を入力してください。
(30文字まで)
【4】
フリガナを入力してください。

(30文字まで)
【5】
日中つながる電話番号を入力してください。
(20文字まで)
【6】
住所を入力してください。
(50文字まで)
【7】
<対象年齢>18~59歳
【8】
メールアドレスを入力してください。連絡が必要な際にメールを送信しますので、富山県電子申請サービス(shinsei-toyama@pref.toyama.lg.jp)射水市ワクチン接種推進班(wakuchin@city.imizu.lg.jp)からのメールが受信できるように、設定の確認をお願いします。
【9】
【10】
3回目ワクチン種類
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 射水市ワクチン接種推進班
電話番号 0766-51-6631
メールアドレス wakuchin@city.imizu.lg.jp
富山県電子申請サービス