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出生連絡票
・この出生連絡票は新生児訪問の希望調査も兼ねています。赤ちゃんが生まれたら、できるだけ早め(生後7日以内)に申請してください。
・赤ちゃんの出生体重が2,500g未満の方は、母子保健法第18条に基づき、町への届出が必要です。「出生連絡票」の申請で届出を兼ねていますので、必ず申請してください。
・町外・県外へ里帰りされ、訪問を希望される方には、入善町から滞在先の市町村に訪問を依頼します。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
お母さんのことについて
【1】
氏名
※
(50文字まで)
【2】
フリガナ
※
(全角カナ50文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
住所
※
お母さんの住民票のある住所(番地まで入力してください)
(100文字まで)
〒
【5】
日中連絡のとれる電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
お母さんの体調について
【6】
妊娠中の異常
※
妊娠中の異常
異常なし
異常あり
【7】
妊娠中の経過
(5個まで選択可能)
妊娠中の経過
貧血
切迫流早産
妊娠高血圧症候群
妊娠糖尿病
その他
【8】
妊娠中の経過で「その他」を選んだ場合
(200文字まで)
【9】
分娩の経過
※
分娩の経過
自然
帝王切開
その他
【10】
分娩中の異常
※
分娩中の異常
異常なし
異常あり
【11】
産後の異常
※
お産の後、涙もろくなったり、気分が沈んだり、何もやる気になれないといったことがありますか?
産後の異常
なし
あり
赤ちゃんのことについて
【12】
氏名
まだ名前が決まっていない場合、入力不要です。
(50文字まで)
【13】
フリガナ
(全角カナ50文字まで)
【14】
性別
※
性別
男
女
【15】
出生日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
出生順位
※
(数字1文字)
第
子
【17】
出生体重
※
(数字4文字まで)
g
【18】
在胎週数
※
(数字2文字まで)
週
【19】
出生時の異常
※
出生時の異常
なし
黄疸
仮死
その他
【20】
出産場所
※
病院・助産院名をご記入ください
(50文字まで)
【21】
退院予定日
※
退院予定日または退院日を入力してください
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
新生児訪問について
【22】
新生児訪問を希望しますか
※
新生児訪問を希望しますか
希望する
希望しない
【23】
訪問先住所(里帰り等で生後28日頃まで滞在するところ)
退院後、里帰り等で「設問【4】住所」とは異なる住所で過ごされる場合は、ご記入ください。
また、訪問先の世帯主の方の氏名をご記入ください。
(250文字まで)
〒
【24】
困っていること、相談したいこと
赤ちゃんのことで気になることや相談したいことがあれば、入力してください
(250文字まで)
【25】
メールアドレス
メールアドレスを入力していただければ、受付完了メールを送付いたします。 【kenko@town.nyuzen.toyama.jp】からのメールが受信できるように受信設定の確認をお願いいたします。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
元気わくわく健康課
電話番号
0765-72-0343
メールアドレス
kenko@town.nyuzen.toyama.jp
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