環境依存文字について
出生連絡票
・この出生連絡票は新生児訪問の希望調査も兼ねています。赤ちゃんが生まれたら、できるだけ早め(生後7日以内)に申請してください。
・赤ちゃんの出生体重が2,500g未満の方は、母子保健法第18条に基づき、町への届出が必要です。「出生連絡票」の申請で届出を兼ねていますので、必ず申請してください。
・町外・県外へ里帰りされ、訪問を希望される方には、入善町から滞在先の市町村に訪問を依頼します。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
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お母さんのことについて
【1】
(50文字まで)
【2】
(全角カナ50文字まで)
【3】
【4】
お母さんの住民票のある住所(番地まで入力してください)
(100文字まで)
【5】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
お母さんの体調について
【6】
妊娠中の異常
【7】
(5個まで選択可能)
妊娠中の経過
【8】
(200文字まで)
【9】
分娩の経過
【10】
分娩中の異常
【11】
お産の後、涙もろくなったり、気分が沈んだり、何もやる気になれないといったことがありますか?
産後の異常
赤ちゃんのことについて
【12】
まだ名前が決まっていない場合、入力不要です。
(50文字まで)
【13】
(全角カナ50文字まで)
【14】
性別
【15】
【16】
(数字1文字)
【17】
(数字4文字まで)
g
【18】
(数字2文字まで)
【19】
出生時の異常
【20】
病院・助産院名をご記入ください
(50文字まで)
【21】
退院予定日または退院日を入力してください
新生児訪問について
【22】
新生児訪問を希望しますか
【23】
退院後、里帰り等で「設問【4】住所」とは異なる住所で過ごされる場合は、ご記入ください。また、訪問先の世帯主の方の氏名をご記入ください。
(250文字まで)
【24】
赤ちゃんのことで気になることや相談したいことがあれば、入力してください
(250文字まで)
【25】
メールアドレスを入力していただければ、受付完了メールを送付いたします。  【kenko@town.nyuzen.toyama.jp】からのメールが受信できるように受信設定の確認をお願いいたします。

入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 元気わくわく健康課
電話番号 0765-72-0343
メールアドレス kenko@town.nyuzen.toyama.jp
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