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令和８年度　すずめ児童クラブ入所申請書兼利用者個人票

【申請にあたって同意していただく事項】
１　きまりを守り、放課後児童支援員・補助員の指示に従うことに同意します。
２　他の利用者の迷惑となる行為はせずに集団生活を行うことができるよう、家庭で児童を指導します。
３　放課後児童支援員・補助員の指示に従わないことで発生した負傷・事故については、魚津市及び放課後児童支援員・補助員にその責任を問いません。
４　入所に必要な家族構成・就労状況等について調査し、必要な場合は、学校・教育委員会・認可保育所等・市役所関係各課に情報を照会することについて同意します。
５　申請内容に虚偽はありません。また、申請内容に変更があった場合は、速やかに所属クラブへ届け出ます。
６　利用料の滞納が発生した場合は、児童手当を利用料の支払いに充てることに同意します。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請確認※

(1個まで選択可能)

放課後に児童を保護する者がいないので、下記児童の入所を申請します。入所するにあたり、上記【申請にあたって同意していただく事項】を遵守し、守れない場合は、入所を取り消されても異議を申し立てません。

【2】学童利用状況について※

新規申込
継続申込

【3】現住所※

郵便番号で住所検索した後、番地等を入力してください。
(200文字まで)

〒

【4】保護者名（苗字）※

例）苗字　
(10文字まで)

【5】保護者名（名前）※

例）名前
(10文字まで)

【6】緊急連絡先１※

緊急連絡先の１つ目として連絡のとれる電話番号を入力してください。
※勤務先・祖父母等のご連絡先でもかまいません。
※緊急連絡先が全て繋がらない場合は、保護者の勤務先に連絡させていただきます。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【7】続柄（緊急連絡先1）※

【8】氏名（緊急連絡先１：父）※

例）魚津　太郎
(200文字まで)

【9】氏名（緊急連絡先1：母）※

例）魚津　花子
(20文字まで)

【10】氏名（緊急連絡先１：祖父母）※

例）魚津　健太
(200文字まで)

【11】氏名（緊急連絡先１：その他）※

例）魚津　英子
(200文字まで)

【12】２件目以降の緊急連絡先について※

放課後児童クラブでは緊急連絡先を２件以上記入していただいております。記入できない方は次の設問でその理由を教えてください。

記入できる
記入できない

【13】緊急連絡先を２件以上記入できない理由※

(3個まで選択可能)

母子・父子家庭のため
就労していないため（勤務先がないため）
その他

【14】緊急連絡先２※

緊急連絡先の２つ目として連絡のとれる電話番号を入力してください。
※勤務先・祖父母等のご連絡先でもかまいません。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【15】続柄（緊急連絡先2）※

【16】氏名（緊急連絡先２：父）※

(200文字まで)

【17】氏名（緊急連絡先２：母）※

(20文字まで)

【18】氏名（緊急連絡先２：祖父母）※

(200文字まで)

【19】氏名（緊急連絡先２：その他）※

(200文字まで)

【20】緊急連絡先３

緊急連絡先の３つ目として連絡のとれる電話番号を入力してください。
※勤務先・祖父母等のご連絡先でもかまいません。
※緊急連絡先が２つしかない場合は入力不要です。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【21】続柄（緊急連絡先3）※

【22】氏名（緊急連絡先３：父）※

(20文字まで)

【23】氏名（緊急連絡先３：母）※

(200文字まで)

【24】氏名（緊急連絡先３：祖父母）※

(200文字まで)

【25】氏名（緊急連絡先３：その他）※

(200文字まで)

【26】緊急連絡先４

緊急連絡先の４つ目として連絡のとれる電話番号を入力してください。
※勤務先・祖父母等のご連絡先でもかまいません。
※緊急連絡先が３つしかない場合は入力不要です。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【27】続柄（緊急連絡先4）※

【28】氏名（緊急連絡先４：父）※

(200文字まで)

【29】氏名（緊急連絡先４：母）※

(20文字まで)

【30】氏名（緊急連絡先４：祖父母）※

(200文字まで)

【31】氏名（緊急連絡先４：その他）※

(200文字まで)

【32】利用開始希望月日※

いつから放課後児童クラブ（学童保育）を利用したいか入力してください。
※育児休業中の方は、仕事に復帰する月から通年利用できます。（一時的保育は育児休業中でも登録できます）

(令和8年4月1日～令和9年3月1日の期間内)

年月日

【33】希望クラブ※

すずめ児童クラブ（道下小学校）

【34】登録方法（８月以外）※

８月以外と８月で異なる登録方法を選択できます。
例）８月は兄が家にいるので、８月だけ一時的保育を希望する場合など

◎通年利用
　保育の必要性があり、月11回以上利用する場合
◎一時的保育
　月10回以下の利用の場合

※通年利用の方は、一度も利用しなかった場合でも利用料がかかります。一時的保育は利用しなかった場合は利用料がかかりません。

通年利用（月11回以上)
一時的保育（月10回以下）

【35】登録方法（８月）※

※通年利用の方は、一度も利用しなかった場合でも利用料がかかります。一時的保育は利用しなかった場合は利用料がかかりません。

通年利用（月11回以上）
一時的保育（月10回以下）

【36】減免申請※

減免申請（児童扶養手当・就学援助受給世帯等）の希望の有無を選択してください。

希望しない
希望する

【37】延長保育※

延長保育（延長保育・早朝保育を希望する世帯）の希望の有無を選択してください。

希望しない
希望する

【38】土曜保育※

土曜保育（父母、同居の祖父母が土曜日に仕事等がある世帯）の希望の有無を選択してください。

希望しない
希望する

【39】平日の迎えの時間※

保護者の仕事が終わり次第、お迎えをお願いします。
入力例）17時30分

：

【40】土曜日の利用開始時間※

入力例）９時から

：

【41】土曜日の利用終了時間※

保護者の仕事が終わり次第、お迎えをお願いします。
入力例）17時15分まで

：

【42】夏休み等の利用開始時間※

入力例）９時から

：

【43】夏休み等の利用終了時間※

保護者の仕事が終わり次第、お迎えをお願いします。
入力例）17時15分まで

：

【44】迎えに来られる人(複数選択可能)※

(5個まで選択可能)

【45】迎えに来られる人：その他※

前問で「その他」を選択した人は、児童と迎えに来られる人の続柄を記入してください。
(20文字まで)

【46】クラブを利用したい曜日※

児童クラブを利用したい曜日を全て選択してください。
(6個まで選択可能)

【47】学童を月に何日程度利用されるかおおよその日数を教えてください。※

月３日まで（たまに利用する）
月４～６日（週１回程度）
月７～１０日（週２回程度）
月20回程度（平日毎日）

【48】習い事はしていますか？※

している
していない

【49】習い事の種類、曜日、時間等※

入力例）ピアノ、火曜日、17時から
(55文字まで)

児童本人について

【50】児童名（苗字）※

例）苗字
(20文字まで)

【51】児童名（名前）※

例）名前
(20文字まで)

【52】児童フリガナ※

入力例）ミョウジ　ナマエ
(全角カナ20文字まで)

【53】児童生年月日※

(平成26年4月2日～令和2年4月1日の期間内)

年月日（令和8年4月1日現在？歳）

【54】児童性別※

【55】卒園した保育園等※

(30文字まで)

園

【56】令和８年４月からの学年※

４月から新何年生ですか？（現在の学年ではありません）

【57】小学生の兄弟姉妹

※小学生の兄弟姉妹がいる場合、該当するものを選択してください。

同時に入所申請している
学童保育は利用していない

【58】兄弟姉妹で同じクラブを希望しますか？（兄弟姉妹のいる方）

※同じクラブを希望する場合、同時に利用できるクラブを探すため、新１年生でも、希望クラブにならない可能性があります。

希望する
希望しない

【59】障がい等の有無※

該当する項目すべてにチェックしてください。
(4個まで選択可能)

【60】障がい等の有無で選択した「その他」について詳細を入力してください。※

(40文字まで)

【61】就学時健康診断について※

受診した
受診してない

【62】就学時健康診断を受診した際、何か気を付けるように言われたことがあれば入力してください。

(130文字まで)

【63】持病等で服用している薬や、アレルギーはありますか？※

アレルギーの例）消毒液、洗剤、塗り薬等

ある
ない

【64】持病等で服用している薬や、アレルギーがある場合、詳細を入力してください。※

食物性・接触性にかかわらず、学童保育で配慮が必要になるアレルギーがあれば記入してください。
※クラブで投薬等の処置は行えません。

(130文字まで)

【65】集団生活をする上で、気になる点がありますか？（性格・運動面等）※

ある
ない

【66】集団生活をする上で気になる点について、詳細を入力してください。（性格・運動面）※

※クラブでの個別の介助、先生の加配はできません。
(130文字まで)

【67】発達について医療機関、小学校、保育園等、つくし学園などで指摘されたことはありますか。※

ある
ない

【68】発達について指摘されたことがある場合、医療機関名（または施設名）、診断名、指摘内容などを入力してください。※

(130文字まで)

【69】ひとりで学校から学童まで移動できますか？※

※新１年生保護者の方：基本的には集団での下校となりますが、児童の不安を解消するためにも、事前に学校から放課後児童クラブまで散歩するなどの練習をお願いします。

できる
できない

【70】ひとりで身の回りのことができますか？（宿題、片付け、整理整頓等）※

できる
できない

【71】ひとりで衣類の脱ぎ着ができますか？※

できる
できない

【72】ひとりでトイレに行って一人で用をたせますか？※

できる
できない

【73】ひとりでご飯が食べられますか？※

食べられる
食べられない

【74】支援員の指示に従い、集団生活を送ることができますか？※

できる
できない

【75】※通級・特別支援学級に新規入級予定の児童、集団生活に不安がある児童は、保護者・児童との面談を行わせていただきたいので、事前にこども課までご相談ください。※面談等の結果、学童保育以外の適切と思われるサービスをご紹介させていただくことがあります。

学童の見学・職員との面談を希望される方はチェックを入れてください。後日、担当者から日程等の調整のご連絡をさせていただきます。
(1個まで選択可能)

見学を希望します

【76】本人、父母、祖父母以外に同居している家族はいますか？※

例）児童の兄弟、曾祖父母、おじ、おば等

いる
いない

【77】氏名（同居家族1人目）※

本人、父母、祖父母以外の同居家族の氏名を入力してください。
(20文字まで)

【78】続柄（同居家族１人目）※

【79】生年月日（同居家族１人目）※

年月日（現在？歳）

【80】勤務先・学校・保育園等（同居家族１人目）※

(200文字まで)

【81】氏名（同居家族2人目）

本人、父母、祖父母以外の同居家族の状況を入力してください。2人目がいない場合は入力不要です。
(20文字まで)

【82】続柄（同居家族２人目）※

【83】生年月日（同居家族２人目）※

年月日（現在？歳）

【84】勤務先・学校・保育園等（同居家族２人目）※

(200文字まで)

【85】氏名（同居家族３人目）

本人、父母、祖父母以外の同居家族の状況を入力してください。３人目がいない場合は入力不要です。
(20文字まで)

【86】続柄（同居家族３人目）※

【87】生年月日（同居家族３人目）※

年月日（現在？歳）

【88】勤務先・学校・保育園等（同居家族３人目）※

(200文字まで)

【89】氏名（同居家族４人目）

本人、父母、祖父母以外の同居家族の状況を入力してください。４人目がいない場合は入力不要です。
(20文字まで)

【90】続柄（同居家族４人目）※

【91】生年月日（同居家族４人目）※

年月日（現在？歳）

【92】勤務先・学校・保育園等（同居家族４人目）※

(200文字まで)

【93】氏名（同居家族５人目）

本人、父母、祖父母以外の同居家族の状況を入力してください。５人目がいない場合は入力不要です。
(20文字まで)

【94】続柄（同居家族５人目）※

【95】生年月日（同居家族５人目）※

年月日（現在？歳）

【96】勤務先・学校・保育園等（同居家族５人目）※

(200文字まで)

保護者の就労状況（就労証明書等の提出を求める場合があります）

【97】児童との続柄：父について※

同居
別居
不在

【98】父の氏名※

(20文字まで)

【99】父のフリガナ※

(全角カナ20文字まで)

【100】父の生年月日※

年月日（現在？歳）

【101】父の住所※

郵便番号で住所検索した後、番地等を入力してください。
(200文字まで)

〒

【102】父の電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【103】父の就労状況※

令和８年度中に育児休業を取得している、もしくは取得予定の方は「就労している（育児休業取得中・取得予定）」を選択してください。
※育児休業中は一時的保育であれば利用できます。

就労している
就労している（育児休業取得中・取得予定）
就労していない

【104】就労していない場合※

父が就労していない場合、放課後児童クラブを利用したい理由を入力してください。
疾病等の場合は本人の診断書等、同居家族の介護の場合は被介護者の診断書等の画像を【107】にてご提出ください。
※診断書が無い場合は、本人もしくは被介護者の状況を詳しく記入してください。

記入された内容について確認するため、担当者より連絡させていただくことがあります。

(500文字まで)

【105】育児休業※

取得していない・取得予定がない

【106】育児休業※

令和８年３月31日以前から育児休業を開始される方は「取得している」、令和８年４月１日以降に開始される方は「取得予定」を選択してください。

取得している
取得予定

【107】父の育児休業開始日（予定）※

育児休業中の利用方法は一時的保育となります。通年利用で申請し、年度内に育児休業が開始される場合は利用方法を一時的保育に変更する必要があります。
例：９月から育児休業を取得する場合
　　８月まで通年利用（8/20までに変更届を提出）
　　９月から一時的保育

年月日

【108】父の育児休業終了日（予定）※

年度内に育児休業が終了する場合、利用方法を通年利用に変更できる可能性があります。変更を希望される方は「【199】備考」に記入してください。

年月日

【109】父が就労以外の理由で利用する場合、その事実を証明する書類

診断書・障がい者手帳の写し等の画像データをご提出ください。
画像のアップロードができない場合は、こども課保育係までご相談ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【110】父の就労内容※

居宅外：自宅以外での勤務
居宅内：自宅での勤務

自営業であっても自宅以外で勤務されている場合は「居宅外」を選択してください。

【111】父の勤務先名※

(200文字まで)

【112】父の勤務先住所※

郵便番号で住所検索した後、番地等を入力してください。
(200文字まで)

〒

【113】父の勤務先電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【114】父の就労日数（週平均）※

(数字1文字まで)

週平均

日

【115】父の始業時間（平日）※

平日の勤務開始時間を入力してください。（例）8時30分から

：

【116】父の終業時間（平日）※

平日の勤務終了時間を入力してください。（例）17時30分から

：

【117】父の始業時間（土曜日）※

土曜日の勤務開始時間を入力してください。（例）8時30分から

：

【118】父の終業時間（土曜日）※

土曜日の勤務終了時間を入力してください。（例）17時30分から

：

【119】児童との続柄：母について※

同居
別居
不在

【120】母の氏名※

(20文字まで)

【121】母のフリガナ※

(全角カナ20文字まで)

【122】母の生年月日※

年月日（現在？歳）

【123】母の住所※

郵便番号で住所検索した後、番地等を入力してください。
(200文字まで)

〒

【124】母の電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【125】母の就労状況※

令和８年度中に育児休業を取得している、もしくは取得予定の方は「就労している（育児休業取得中・取得予定）」を選択してください。
※育児休業中は一時的保育であれば利用できます。
※令和８年度に出産を控えている方は出産予定日の前後２ヶ月の間通年利用が可能です。【129】にて出産予定日が分かる画像をご提出ください。

就労している
就労している（産前産後休暇もしくは育児休業取得中・取得予定）
就労していない

【126】就労していない場合※

母が就労していない場合、放課後児童クラブを利用したい理由を記入してください。
疾病等の場合は本人の診断書等、同居家族の介護の場合は被介護者の診断書等の画像を【129】にてご提出ください。
※診断書が無い場合は、本人もしくは被介護者の状況を詳しく記入してください。

記入された内容について確認するため、担当者より連絡させていただくことがあります。

(500文字まで)

【127】育児休業※

取得していない・取得予定がない

【128】育児休業※

令和８年３月31日以前から育児休業を開始される方は「取得している」、令和８年４月１日以降に開始される方は「取得予定」を選択してください。

取得している
取得予定

【129】母の育児休業開始日（予定）※

育児休業中の利用方法は一時的保育となります。通年利用で申請し、年度内に育児休業が開始される場合は利用方法を一時的保育に変更する必要があります。
例：９月から育児休業を取得する場合
　　８月まで通年利用（8/20までに変更届を提出）
　　９月から一時保育

年月日

【130】母の育児休業終了日（予定）※

年度内に育児休業が終了する場合は、利用方法を通年利用に変更できる可能性があります。変更を希望される方は「【199】備考」に記入してください。

年月日

【131】母が就労以外の理由で利用する場合、その事実を証明する書類

診断書・母子健康手帳・障がい者手帳の写し等の画像データをご提出ください。
画像のアップロードができない場合は、こども課保育係までご相談ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【132】母の就労内容※

居宅外：自宅以外で勤務されている場合居宅内：自宅で勤務されている場合

自営業であっても自宅以外での勤務の場合は「居宅外」を選択してください。

【133】母の勤務先名※

(200文字まで)

【134】母の勤務先住所※

郵便番号で住所検索した後、番地等を入力してください。
(200文字まで)

〒

【135】母の勤務先電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【136】母の就労日数（週平均）※

(数字1文字まで)

週平均

日

【137】母の始業時間（平日）※

平日の勤務開始時間を入力してください。（例）8時30分

：

【138】母の終業時間（平日）※

平日の勤務終了時間を入力してください。（例）17時30分

：

【139】母の始業時間（土曜日）※

土曜日の勤務開始時間を入力してください。（例）8時30分

：

【140】母の終業時間（土曜日）※

土曜日の勤務終了時間を入力してください。（例）17時30分

：

祖父母の就労状況（就労証明書等の提出を求める場合があります）

【141】児童との続柄：父方の祖父※

同居
別居（市内）
別居（市外）
不在

【142】父方の祖父の氏名※

(20文字まで)

【143】父方の祖父のフリガナ※

(全角カナ20文字まで)

【144】父方の祖父の年齢※

(2文字以上3文字まで)

歳

【145】父方の祖父の住所（市内別居）※

郵便番号で住所検索した後、番地等を入力してください。

(200文字まで)

〒

【146】父方の祖父の住所（市外別居）※

市外の場合は市町村名まで入力してください。

(100文字まで)

【147】父方の祖父の就労状況※

就労している
就労していない

【148】就労していない場合※

同居祖父母が就労していない場合、放課後児童クラブを利用したい理由を記入してください。担当者が状況を確認します。

(200文字まで)

【149】父方の祖父の勤務先名※

(200文字まで)

【150】父方の祖父の勤務先電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【151】父方の祖父の就労日数（週平均）※

(数字1文字まで)

週平均

日

【152】父方の祖父の始業時間※

：

【153】父方の祖父の終業時間※

：

【154】児童との続柄：父方の祖母※

同居
別居（市内）
別居（市外）
不在

【155】父方の祖母の氏名※

(20文字まで)

【156】父方の祖母のフリガナ※

(全角カナ20文字まで)

【157】父方の祖母の年齢※

(2文字以上3文字まで)

歳

【158】父方の祖母の住所※

郵便番号で検索した後、番地等を入力してください。
(200文字まで)

〒

【159】父方の祖母の住所※

児童と市外別居の場合、市町村名まで入力してください。
(200文字まで)

【160】父方の祖母の住所（市内別居）※

父方の祖父と同居の場合、住所の入力は不要です。

父方の祖父と同居
父方の祖父と別居

【161】父方の祖母の住所（祖父と別居）※

郵便番号で検索した後、番地等を入力してください。
(200文字まで)

〒

【162】父方の祖母の住所（市外別居）※

父方の祖父と同居の場合、住所の入力は不要です。

父方の祖父と同居
父方の祖父と別居

【163】父方の祖母の住所（祖父と別居）※

児童と市外別居の場合、市町村名まで入力してください。
(200文字まで)

【164】父方の祖母の就労状況※

就労している
就労していない

【165】就労していない場合※

同居祖父母が就労していない場合、放課後児童クラブを利用したい理由を記入してください。担当者が状況を確認します。

(200文字まで)

【166】父方の祖母の勤務先名※

(200文字まで)

【167】父方の祖母の勤務先電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【168】父方の祖母の就労日数（週平均）※

(数字1文字まで)

週平均

日

【169】父方の祖母の始業時間※

：

【170】父方の祖母の終業時間※

：

【171】児童との続柄：母方の祖父※

同居
別居（市内）
別居（市外）
不在

【172】母方の祖父の氏名※

(20文字まで)

【173】母方の祖父のフリガナ※

(全角カナ20文字まで)

【174】母方の祖父の年齢※

(2文字以上3文字まで)

歳

【175】母方の祖父の住所（市内別居）※

郵便番号で住所検索した後、番地等を入力してください。

(200文字まで)

〒

【176】母方の祖父の住所（市外別居）※

市外の場合、市町村名まで入力してください。

(100文字まで)

【177】母方の祖父の就労状況※

就労している
就労していない

【178】就労していない場合※

同居祖父母が就労していない場合、放課後児童クラブを利用したい理由を記入してください。担当者が状況を確認します。
(200文字まで)

【179】母方の祖父の勤務先名※

(200文字まで)

【180】母方の祖父の電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【181】母方の祖父の就労日数（週平均）※

(数字1文字まで)

週平均

日

【182】母方の祖父の始業時間※

：

【183】母方の祖父の終業時間※

：

【184】児童との続柄：母方の祖母※

同居
別居（市内）
別居（市外）
不在

【185】母方の祖母の氏名※

(20文字まで)

【186】母方の祖母のフリガナ※

(全角カナ20文字まで)

【187】母方の祖母の年齢※

(200文字まで)

歳

【188】母方の祖母の住所※

郵便番号で検索した後、番地等を入力してください。
(200文字まで)

〒

【189】母方の祖母の住所※

魚津市外の場合、市町村名まで入力してください。
(200文字まで)

【190】母方の祖母の住所（市内別居）※

母方の祖父と同居の場合、住所の入力は不要です。

母方の祖父と同居
母方の祖父と別居

【191】母方の祖母の住所（祖父と別居）※

郵便番号で検索した後、番地等を入力してください。
(200文字まで)

〒

【192】母方の祖母の住所（市外別居）※

母方の祖母と同居の場合、住所の入力は不要です。

母方の祖父と同居
母方の祖父と別居

【193】母方の祖母の住所（祖父と別居）※

魚津市外の場合、市町村名まで入力してください。
(200文字まで)

【194】母方の祖母の就労状況※

就労している
就労していない

【195】就労していない場合※

同居祖父母が就労していない場合、放課後児童クラブを利用したい理由を記入してください。担当者が状況を確認します。
(200文字まで)

【196】母方の祖母の勤務先名※

(200文字まで)

【197】母方の祖母の電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【198】母方の祖母の就労日数（週平均）※

(数字1文字まで)

週平均

日

【199】母方の祖母の始業時間※

：

【200】母方の祖母の終業時間※

：

【201】備考

気になること等ございましたら、こちらに入力をお願いいたします。
(500文字まで)

【202】メールアドレス※

入力されたメールアドレス宛に受付完了メールを自動で送信します。

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部署名	こども課保育係
電話番号	0765-23-1079
メールアドレス	kodomo@city.uozu.lg.jp