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療養期間確認通知書発行申請
宿泊療養施設・自宅における療養期間確認通知書の発行申請
※発行（お手元に届くまで）には、概ね2週間程度のお時間をいただいております。
※富山市にお住まいの方のうち、自宅療養した方は、富山市保健所にお問い合わせください。（富山市にお住いの方の宿泊療養期間は、本通知書を証明として使用いただけます。）
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
申請者氏名
※
代理申請の場合は、代理者の氏名を入力してください。
(200文字まで)
【2】
９月２５日（日）以前に診断された方ですか。
※
※９月２６日（月）以降に診断された方は、療養期間確認通知書の発行対象外です。
９月２５日（日）以前に診断された方ですか。
はい。９月２５日（日）以前に診断されました。
いいえ。９月２６日（月）以降に診断されました。（発行対象外です。）
【3】
住所
※
(200文字まで)
〒
【4】
書類送付先（住所と同じ場合は、記入不要です。）
療養期間確認通知書の送付先を入力してください。
(9999文字まで)
〒
【5】
連絡先電話番号
※
日中に連絡できる電話番号を入力してください。
(200文字まで)
【6】
療養者名（療養期間の確認が必要な方）
※申請者本人の場合は、入力不要です。
(200文字まで)
【7】
療養者との続柄
※
(200文字まで)
【8】
療養者の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
どのように療養しましたか。
※
該当する療養方法を入力してください。
どのように療養しましたか。
自宅療養
宿泊療養（東横イン）
宿泊療養（アパホテル〈富山〉）
宿泊療養（アパホテル〈高岡丸の内〉）
宿泊療養（ルートイン魚津）
その他
【10】
療養期間が療養解除基準に準じた期間を超えている。
※
療養期間が療養解除基準に準じた期間を超えている。
はい。
いいえ。
【11】
診断日（ご不明な方は記入不要）
※発症日ではなく、陽性判明日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【12】
療養解除日（ご不明な方は記入不要）
※療養最終日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【13】
メールアドレス（受付完了メールが届きます。）
【14】
富山市での自宅療養期間の証明が必要な方は、富山市保健所へお問い合わせください。（ただし、本通知書は、宿泊療養期間の証明としてはご使用いただけます。 ）
※
富山市での自宅療養期間の証明が必要な方は、富山市保健所へお問い合わせください。（ただし、本通知書は、宿泊療養期間の証明としてはご使用いただけます。 ）
了承しました。
富山市で自宅療養していません。
【15】
現在、感染者が多いため、発行（お手元に届くまで）には、概ね2週間程度のお時間をいただいております。
※
現在、感染者が多いため、発行（お手元に届くまで）には、概ね2週間程度のお時間をいただいております。
了承しました。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
厚生部健康対策室感染症対策課 新型コロナウイルス対策班
電話番号
076-444-5591
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