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実施状況報告書
薬物乱用防止に関する活動状況の報告をお願いします。
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※
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【1】
提出日
※
提出日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
クラブ名
※
クラブ名を記入してください。
(200文字まで)
(1)薬物乱用防止教室(小学校、中学校等)
【3】
年月日(1回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
学校名(1回目)
学校名を記入してください。
(200文字まで)
【5】
参加人数(1回目)
参加人数(聴講者数)を記入してください。
(200文字まで)
【6】
参加生徒数(1回目)
参加生徒数を記入してください。
(200文字まで)
【7】
年月日(2回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
学校名(2回目)
学校名を記入してください。
(200文字まで)
【9】
参加人数(2回目)
参加人数(聴講者数)を記入してください。
(200文字まで)
【10】
参加生徒数(2回目)
参加生徒数を記入してください。
(200文字まで)
【11】
年月日(3回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【12】
学校名(3回目)
学校名を記入してください。
(200文字まで)
【13】
参加人数(3回目)
参加人数(聴講者数)を記入してください。
(200文字まで)
【14】
参加生徒数(3回目)
参加生徒数を記入してください。
(200文字まで)
【15】
年月日(4回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
学校名(4回目)
学校名を記入してください。
(200文字まで)
【17】
参加人数(4回目)
参加人数(聴講者数)を記入してください。
(200文字まで)
【18】
参加生徒数(4回目)
参加生徒数を記入してください。
(200文字まで)
【19】
年月日(5回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【20】
学校名(5回目)
学校名を記入してください。
(200文字まで)
【21】
参加人数(5回目)
参加人数(聴講者数)を記入してください。
(200文字まで)
【22】
参加生徒数(5回目)
参加生徒数を記入してください。
(200文字まで)
(2)研修会開催(クラブ内で知識を高める等)
【23】
年月日(1回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【24】
研修名(1回目)
研修名を記入してください。
(200文字まで)
【25】
参加人数(1回目)
参加人数(聴講者数)を記入してください。
(200文字まで)
【26】
内容(1回目)
内容を記入してください。
(200文字まで)
【27】
年月日(2回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【28】
研修名(2回目)
研修名を記入してください。
(200文字まで)
【29】
参加人数(2回目)
参加人数(聴講者数)を記入してください。
(200文字まで)
【30】
内容(2回目)
内容を記入してください。
(200文字まで)
【31】
年月日(3回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【32】
研修名(3回目)
研修名を記入してください。
(200文字まで)
【33】
参加人数(3回目)
参加人数(聴講者数)を記入してください。
(200文字まで)
【34】
内容(3回目)
内容を記入してください。
(200文字まで)
【35】
年月日(4回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【36】
研修名(4回目)
研修名を記入してください。
(200文字まで)
【37】
参加人数(4回目)
参加人数(聴講者数)を記入してください。
(200文字まで)
【38】
内容(4回目)
内容を記入してください。
(200文字まで)
【39】
年月日(5回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【40】
研修名(5回目)
研修名を記入してください。
(200文字まで)
【41】
参加人数(5回目)
参加人数(聴講者数)を記入してください。
(200文字まで)
【42】
内容(5回目)
内容を記入してください。
(200文字まで)
(3)街頭啓発活動(ビラ配り等)
【43】
年月日(1回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【44】
場所(1回目)
場所を記入してください。
(200文字まで)
【45】
参加人数(配布数)(1回目)
配布数を記入してください。
(200文字まで)
【46】
備考(1回目)
特記事項等あれば記入してください。
(200文字まで)
【47】
年月日(2回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【48】
場所(2回目)
場所を記入してください。
(200文字まで)
【49】
参加人数(配布数)(2回目)
配布数を記入してください。
(200文字まで)
【50】
備考(2回目)
特記事項等あれば記入してください。
(200文字まで)
【51】
年月日(3回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【52】
場所(3回目)
場所を記入してください。
(200文字まで)
【53】
参加人数(配布数)(3回目)
配布数を記入してください。
(200文字まで)
【54】
備考(3回目)
特記事項等あれば記入してください。
(200文字まで)
【55】
年月日(4回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【56】
場所(4回目)
場所を記入してください。
(200文字まで)
【57】
参加人数(配布数)(4回目)
配布数を記入してください。
(200文字まで)
【58】
備考(4回目)
特記事項等あれば記入してください。
(200文字まで)
【59】
年月日(5回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【60】
場所(5回目)
場所を記入してください。
(200文字まで)
【61】
参加人数(配布数)(5回目)
配布数を記入してください。
(200文字まで)
【62】
備考(5回目)
特記事項等あれば記入してください。
(200文字まで)
(4)その他実施事項
【63】
その他実施事項があれば、記入してください。
(9999文字まで)
報告事項は以上です。ありがとうございました。
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お問い合わせ先
部署名
薬事指導課 薬事係
電話番号
076-444-3234
メールアドレス
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