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令和7年度がん検診(肺・胃・子宮・乳)未受診理由登録フォーム
令和7年度「南砺市」のがん検診(肺・胃・子宮・乳)未受診理由を登録できます。
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
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【1】
氏名
※
記入例:南砺 太郎
(40文字まで)
【2】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【3】
連絡先(平日の日中に連絡可能な電話番号)
※
記入例:0763-23-2027
(20文字まで)
【4】
今年度受診しないがん検診
※
今年度受診しない検診を選んでください。
(4個まで選択可能)
今年度受診しないがん検診
肺がん・結核検診(胸部レントゲン検診)【対象:40歳以上】
胃がん検診【対象:40歳以上】
子宮がん検診【対象:20歳以上の女性】
乳がん検診【対象:40歳以上の女性】
【5】
がん検診を受診しない理由
※
がん検診を受診しない主な理由を
一つ
選んでください。
がん検診を受診しない理由
通院中のため
職場で受けるため
学校で受けるため
他機関において個人で受診するため
寝たきりのため
入院中のため
施設・ホームに入所中のため
妊娠中のため
市の人間ドックを受けるため
本人不在(転居、転出)のため
その他
【6】
がん検診を受診しない理由:その他
※
受診しない理由をご記入ください。
(200文字まで)
【7】
来年度以降のがん検診の案内
※
今年度受診しないがん検診について、
来年度以降
案内の送付は必要ですか
。
※がん検診の案内は市国保加入者等に送付予定です。
来年度以降のがん検診の案内
案内は必要
案内の必要がない検診がある
【8】
来年度以降、案内の必要がないがん検診
※
来年度以降、案内の必要がない検診を選んでください。
※来年度以降、案内の必要がないとされた場合でも連絡をいただければ受診券の発行は可能です。
(4個まで選択可能)
来年度以降、案内の必要がないがん検診
肺がん・結核検診(胸部レントゲン検診)【対象:40歳以上】
胃がん検診【対象:40歳以上】
子宮がん検診【対象:20歳以上の女性】
乳がん検診【対象:40歳以上の女性】
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
南砺市健康課 健康増進係
電話番号
0763-23-2027
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