【南砺市】令和8年度 高齢者のインフルエンザ・新型コロナウイルス感染症予防接種 委託契約申込フォーム
南砺市に住所があり、市外の医療機関や施設に入院・入所されている方が予防接種を希望した場合、事前に南砺市との委託契約締結が必要です。

フォーム送信後、南砺市から契約書※を送付いたします。
※契約書名には高齢者のインフルエンザ・新型コロナウイルス感染症両方の記載がされますが、いずれの接種を強制・勧奨するものではありません。
 対象者の希望に応じてご対応ください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
契約書記載項目(受託者欄に印字されます)
【1】※
(200文字まで)
【2】※
(200文字まで)
【3】※
(数字7文字まで)
〒
【4】※
(200文字まで)
契約者情報
【5】※
(200文字まで)
【6】※
(数字11文字まで)
【7】※
(数字10文字まで)
【8】
【9】※
委託料の振込を希望する口座情報を入力してください。
口座名義は略語を使用せずにお願いします。
【例:イ)→  イリヨウホウジンシヤダン】
 
いただいた口座情報を南砺市で登録させていただきます。
(既に登録済の場合も確認のため入力願います。)


















【10】※
(令和8年10月1日~令和9年1月31日の期間内)
お問い合わせ先
部署名 南砺市福光保健センター
電話番号 0763-52-1767
メールアドレス fukumitsu-phc@city.nanto.lg.jp
富山県電子申請サービス