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南砺市 出生連絡票(新生児・未熟児訪問の依頼)
・赤ちゃんが生まれた状況などをご記入ください。
※南砺市にお住いの方が対象です。
※「出生連絡票」は出生届とは異なります。
・新生児訪問のご希望について伺います。
ただし、新生児訪問を希望されない場合でも、生後4か月までの間に母子保健推進員等による赤ちゃん訪問をいたします。
・南砺市外の里帰り先で新生児訪問を希望される場合、里帰り先の保健センターから連絡があります。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
お母さんのこと
【1】
お母さんの氏名
※
記入例:南砺 花子
(40文字まで)
【2】
お母さんの生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【3】
住所
※
住民票がある住所を入力してください
(40文字まで)
南砺市
【4】
電話番号
※
日中連絡のつく電話番号
をハイフンを入れて入力してください。
(20文字まで)
【5】
妊娠中の異常
※
妊娠中の異常
なし
あり
【6】
出産時の異常
※
出産時の異常
なし
あり
【7】
産後の異常
※
産後の異常
なし
あり
【8】
出産予定日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
赤ちゃんのこと
【9】
赤ちゃんの氏名(ふりがな)
※まだついていないときは結構です
(40文字まで)
【10】
出生日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
性別
※
性別
男
女
【12】
出生体重
※
(5文字まで)
【13】
在胎週数
※
(2文字まで)
【14】
出生順
※
赤ちゃんは何番目のお子さんですか
(2文字まで)
第
子
【15】
出生時の異常
※
出生時の異常
なし
あり
【16】
出生場所
※
病院、産婦人科、助産院名を入力してください。
自宅やその他の場合も入力してください。
(200文字まで)
【17】
退院日(退院予定日)
※
退院予定日または退院した日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
新生児・未熟児訪問について
【18】
新生児訪問を希望しますか
※
生後28日以内に保健師または助産師が訪問し、赤ちゃんの体重測定や相談を行います。
新生児訪問を希望しますか
希望する
希望しない
【19】
注意事項
※
新生児訪問を希望されない場合でも、生後4か月までの間に母子保健推進員等による赤ちゃん訪問をいたします。
(1個まで選択可能)
注意事項
確認しました
【20】
赤ちゃんとお母さんが病院から直接帰るところ
※
赤ちゃんとお母さんが病院から直接帰るところ
自宅
里帰り先
【21】
里帰り先の住所
※
(60文字まで)
〒
【22】
世帯主
※
(30文字まで)
方
【23】
電話番号
里帰り先の電話番号をハイフンを入れて入力してください。
(20文字まで)
【24】
里帰り期間
※
おおよその里帰り期間をご記入ください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【25】
困っていることはありませんか
※
(4個まで選択可能)
困っていることはありませんか
なし
授乳・ミルクについて
赤ちゃんのお世話について
お母さんの体調、気持ちについて
その他
【26】
困り事について内容をご記入ください
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
南砺市健康課 保健センター
電話番号
0763-52-1767
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