南砺市 出生連絡票（新生児・未熟児訪問の依頼）
・赤ちゃんが生まれた状況などをご記入ください。
※南砺市にお住いの方が対象です。
※「出生連絡票」は出生届とは異なります。

・新生児訪問のご希望について伺います。
　ただし、新生児訪問を希望されない場合でも、生後４か月までの間に母子保健推進員等による赤ちゃん訪問をいたします。
・南砺市外の里帰り先で新生児訪問を希望される場合、里帰り先の保健センターから連絡があります。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
お母さんのこと
【1】※
記入例：南砺　花子
(40文字まで)
【2】※
【3】※
住民票がある住所を入力してください


(40文字まで)
南砺市
【4】※
日中連絡のつく電話番号をハイフンを入れて入力してください。

(20文字まで)
【5】※
妊娠中の異常
【6】※
出産時の異常
【7】※
産後の異常
【8】※
赤ちゃんのこと
【9】
※まだついていないときは結構です

(40文字まで)
【10】※
【11】※
性別
【12】※
(5文字まで)
【13】※
(2文字まで)
【14】※
赤ちゃんは何番目のお子さんですか
(2文字まで)
第
子
【15】※
出生時の異常
【16】※
病院、産婦人科、助産院名を入力してください。
自宅やその他の場合も入力してください。

(200文字まで)
【17】※
退院予定日または退院した日を入力してください。
新生児・未熟児訪問について
【18】※
生後28日以内に保健師または助産師が訪問し、赤ちゃんの体重測定や相談を行います。

新生児訪問を希望しますか
【19】※
新生児訪問を希望されない場合でも、生後４か月までの間に母子保健推進員等による赤ちゃん訪問をいたします。
(1個まで選択可能)
注意事項
【20】※
赤ちゃんとお母さんが病院から直接帰るところ
【21】※
(60文字まで)
〒
【22】※
(30文字まで)
方
【23】
里帰り先の電話番号をハイフンを入れて入力してください。

(20文字まで)
【24】※
おおよその里帰り期間をご記入ください。
【25】※
(4個まで選択可能)
困っていることはありませんか
【26】
(200文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 南砺市健康課　保健センター
電話番号 0763-52-1767
富山県電子申請サービス