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令和６年度富山県奨学金返還助成制度 助成対象者申込フォーム
令和６年度富山県奨学金返還助成制度へのお申し込みをご希望の方は、以下の必要事項をご入力のうえ送信ください。
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申請者情報
【1】
住所
※
(100文字まで)
〒
【2】
氏名
※
(100文字まで)
【3】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
修学先等
【6】
在籍大学
※
※修学先名称については大学・大学院、学部・研究科、学科・専攻についてすべて記載してください。
(100文字まで)
【7】
学年
※
大学3年生
大学4年生
大学5年生
大学6年生
大学院1年生
大学院2年生
【8】
在学証明書（在学中の大学等の名称、学部、学科、専攻、学年などがわかるもの）
※郵送いただく場合は下記までお願いします。
〒930-8501
富山県富山市新総曲輪１－７
富山県 商工労働部 労働政策課 雇用推進係
奨学金返還助成制度担当 宛
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】
卒業・修了予定年月日
※
※卒業式の年月日ではございません。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
出身高校
※
(100文字まで)
借り入れ奨学金(助成対象奨学金)
※借り入れ奨学金の額及び借入期間について、理工系学部及び理工系大学院の場合は2年間分、6年制薬学部の場合は第５学年及び第６学年在学時の2年間分 若しくは 6年間分について記載ください。
【11】
奨学金種別
※
(3個まで選択可能)
奨学金種別
（１）日本学生支援機構 無利子奨学金（第一種）
（２）日本学生支援機構 有利子奨学金（第二種）
（３）富山県奨学資金
【12】
（１）の月毎の借入金額
※
(数字100文字まで)
円/月
【13】
（１）の借入総額
※
(数字100文字まで)
円
【14】
（１）の借入始期
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【15】
（１）の借入終期
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
（２）の月毎の借入金額
※
(数字100文字まで)
円/月
【17】
（２）の借入総額
※
(数字100文字まで)
円
【18】
（２）の借入始期
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【19】
（２）の借入終期
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【20】
（３）の月毎の借入金額
※
(数字100文字まで)
円/月
【21】
（３）の借入総額
※
(数字100文字まで)
円
【22】
（３）の借入始期
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【23】
（３）の借入終期
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【24】
奨学金貸与証明書の写し（又はこれに準じた書類）
※郵送いただく場合は下記までお願いします。
〒930-8501
富山県富山市新総曲輪１－７
富山県 商工労働部 労働政策課 雇用推進係
奨学金返還助成制度担当 宛
(最大アップロードサイズ: 10MB)
薬学共用試験の合否（６年制の薬学部の場合のみ記載）
【25】
薬学共用試験の合否
薬学共用試験の合否
合格
不合格
同意事項
【26】
同意
※
私は、助成対象者に認定された場合、本制度の登録企業からの情報提供を受けるために必要な情報(氏名、年齢、在籍大学、学部･研究科、学年、連絡先等)を当該企業に提供することに同意します。※申込には同意が必要です。
同意
同意する
【27】
登録企業への住所、電話番号、メールアドレスの提供
※
住所、電話番号、メールアドレスについては、登録企業への情報提供は任意です。
提供の可否を示してください。
情報提供可とお答えいただいた場合には、登録企業からのお知らせなどを受け取ることができます。
(1個まで選択可能)
登録企業への住所、電話番号、メールアドレスの提供
可
不可
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
富山県 商工労働部 労働政策課
電話番号
076-444-4558
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