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Museum Night -星めぐりの夜- ( 第一夜 )
このフォームは、9月18日(金)開催予定の「Museum Night -星めぐりの夜-(第一夜)」の参加申込みフォームです。お申込みは、お一人様1回でお願いいたします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
お名前
フルネームをご記入ください。
姓
※
(100文字まで)
名
※
(100文字まで)
【2】
フリガナ
フルネームをご記入ください。
セイ
※
(100文字まで)
メイ
※
(100文字まで)
【3】
性別
※
性別
男性
女性
【4】
年齢
※
対象年齢は25~35歳の方です
25歳
26歳
27歳
28歳
29歳
30歳
31歳
32歳
33歳
34歳
35歳
【5】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【6】
住所
※
富山市内在住・在勤の方を優先します。定員に余裕がある場合は、富山市外の方も参加可能となる場合があります。
(100文字まで)
〒
【7】
【富山市外在住で富山市に勤務の方】 勤務先名をご記入ください。
(100文字まで)
【8】
連絡のつく電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【10】
私は、現在独身(未婚および法的な婚姻関係がない状態)であること、ならびに申込内容および参加資格に虚偽がないことを誓約します。
※
私は、現在独身(未婚および法的な婚姻関係がない状態)であること、ならびに申込内容および参加資格に虚偽がないことを誓約します。
同意します
【11】
備考・要望等
※ご友人の方と一緒に参加希望の方は、【ご友人のお名前】をご記入ください。なお、ご友人の方の参加申込みを同時に行うものではありませんので、ご注意ください。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
富山市科学博物館
電話番号
076-491-2123
メールアドレス
museum-night@tsm.toyama.toyama.jp
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