このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
富山市民病院産後ケア利用申請
富山市民病院での産後ケアの利用申請を行います。
必要事項を入力して送信してください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
お名前(漢字)
※
(30文字まで)
【2】
お名前(ふりがな)
※
(200文字まで)
【3】
母の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
母の連絡先(電話番号)
※
平日の日中連絡のとれる番号を入力してください。
※ハイフンを入れて半角で入力してください(例)090-9999-9999
(13文字まで)
【5】
母の連絡先(メールアドレス)
※
入力された宛先に、受付完了メールを送信いたします。※迷惑メール防止設定等を行っている場合は、「~@city.toyama.lg.jp」または「~@pref.toyama.lg.jp」または「~@tch.toyama.toyama.jp」からのメールを受信できるように設定してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【6】
出産病院
※
出産病院
富山市民病院
富山市民病院以外
【7】
子の生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
利用希望日時
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
利用希望時間
※
利用希望時間
デイケア6時間(昼食あり)
ショートステイ(1泊2日)
ショートステイ(2泊3日)
上記以外の希望する宿泊数(以下にご記入ください)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
富山市民病院西病棟3階産婦人科
電話番号
076-422-1112
富山県電子申請サービス