簡易申請受付

令和５年度「万葉線を愛する会」入会申込み

令和５年度「万葉線を愛する会」入会を希望される方は、下記の入力フォームからお申込みください。

受付完了後、振込が確認でき次第、会員証等を郵送いたします。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請区分※

【2】氏名※

(全角10文字まで)

【3】氏名（フリガナ）※

(全角カナ20文字まで)

【4】法人名※

(全角200文字まで)

【5】法人名（フリガナ）※

(全角カナ200文字まで)

【6】代表者役職※

(全角20文字まで)

【7】代表者氏名※

(全角10文字まで)

【8】代表者氏名（フリガナ）※

(全角カナ20文字まで)

【9】住所※

(9999文字まで)

〒

【10】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【11】メールアドレス※

【12】担当部課名（担当者名）※

(全角200文字まで)

【13】申込口数※

(数字10文字まで)

【14】会報発送方法※