このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
からだ・かわる+(プラス)教室(生活習慣病予防教室)申込フォーム
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
参加を希望する教室のエリア
※
参加を希望する教室のコースを選択してください。
参加を希望する教室のエリア
【平日日中のコース】 会場:西保健福祉センター
(残り1)
【平日日中のコース】 会場:大沢野会館
(残り15)
【平日夜間のコース】 会場:中央保健福祉センター
(残り5)
【2】
参加者名
※
教室に参加する方の氏名をご入力ください。
(20文字まで)
【3】
参加者名(ふりがな)
※
教室に参加する方の氏名のふりがなをご入力ください。
(20文字まで)
【4】
性別
※
教室に参加する方の性別を選択してください。※体成分測定の際に使用します。
性別
男
女
【5】
生年月日
※
教室に参加する方の生年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【6】
住所
※
教室に参加する方の住所をご入力ください。
(200文字まで)
【7】
電話番号
※
教室に参加する方の
日中連絡のつく
電話番号をご入力ください。
(20文字まで)
【8】
メールアドレス
※
教室に参加する方のメールアドレスをご入力ください。※教室に関するご連絡の際に使用します。
【9】
身長
※
教室に参加する方の身長をご入力ください。
※体成分測定の際に活用します。(例:160cm)
(10文字まで)
【10】
教室を知ったきっかけ
※
この教室を知ったきっかけを教えてください。
(8個まで選択可能)
教室を知ったきっかけ
広報とやま
富山市公式LINE
郵送で案内を受け取った
地区の回覧
医療機関(医師、看護師等)からの勧め
スポーツ施設でポスターやちらしを見た
健診施設でポスターやちらしを見た
その他
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
富山市保健所地域健康課健康係
電話番号
076-428-1153
メールアドレス
kenkou@city.toyama.lg.jp
富山県電子申請サービス