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からだ・かわる+(プラス)教室(生活習慣病予防教室)申込フォーム
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【1】
参加を希望する教室のエリア
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参加を希望する教室のエリアを選択してください。
参加を希望する教室のエリア
【平日日中のコース】 会場:婦中ふれあい館 日程:7/25(金)~10/28(火) 全5回
(残り10)
【平日日中のコース】 会場:大沢野会館 1・4回目 ウェルネスリゾートウインディ 日程:10/1(水)~1/9(金) 全5回
(残り10)
【平日夜間のコース】 会場:大山会館 日程:9/2(火)~12/2(火) 全5回
(残り10)
【平日夜間のコース】 会場:中央保健福祉センター 日程:9/17(水) ~ 12/17(水) 全5回
(残り14)
【平日夜間のコース】 会場:北保健福祉センター 4回目のみ富山市民球場(アルペンスタジアム) 日程:9/18(木)~12/18(木) 全5回
(残り15)
【平日夜間のコース】 会場:八尾行政サービスセンター 日程:9/19(金)~12/12(金)又は12/15(月) 全5回
(残り10)
【週末朝のコース】 会場:南保健福祉センター(富山市保健所内) 日程:9/6(土)~12/6(土)又は12/8(月) 全5回
(残り20)
【2】
参加者名
※
教室に参加する方の氏名をご入力ください。
(20文字まで)
【3】
参加者名(ふりがな)
※
教室に参加する方の氏名のふりがなをご入力ください。
(20文字まで)
【4】
性別
※
教室に参加する方の性別を選択してください。※体組成分測定の際に使用します。
性別
男
女
【5】
生年月日
※
教室に参加する方の生年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【6】
住所
※
教室に参加する方の住所をご入力ください。
(200文字まで)
【7】
電話番号
※
教室に参加する方の
日中連絡のつく
電話番号をご入力ください。
(20文字まで)
【8】
メールアドレス
※
教室に参加する方のメールアドレスをご入力ください。
【9】
身長
※
教室に参加する方の身長をご入力ください。
※体組成分測定の際に活用します。(例:160cm)
(10文字まで)
【10】
教室を知ったきっかけ
※
この教室を知ったきっかけを教えてください。
(7個まで選択可能)
教室を知ったきっかけ
広報とやま
地区の回覧
郵送で案内を受け取った
富山市公式LINE
ポスター
医療機関(医師、看護師等)からの勧め
その他
【11】
教室を知ったきっかけ【10】にて「その他」を回答した場合にご入力ください。
(200文字まで)
確 認
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お問い合わせ先
部署名
富山市保健所地域健康課健康係
電話番号
076-428-1153
メールアドレス
kenkou@city.toyama.lg.jp
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