高岡市介護認定審査会資料等の提供申請
「高岡市介護認定審査会資料等の情報提供に関する取扱要綱」第5条第1項に基づき、次のとおり審査資料等の提供を申請します。

※この申請は、個人の方は利用できません。
 ケアプランを作成する事業所や施設の担当者のみ申請できます。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請者の情報を入力してください。
【1】
(全角99文字まで)
【2】
(99文字まで)
【3】
(200文字まで)
【4】
 入力例:0123456789、012-345-6789
【5】
(1個まで選択可能)
いずれか選択してください。
対象者の情報を入力してください。
【6】
何人分申請されますか。(5名まで可)
【7】
被保険者番号と氏名を入力してください。
(数字10文字)
(全角99文字まで)
【8】
【9】
必要資料(一人目)
【10】
地域包括支援センターから介護予防支援を受託する場合選択してください。
(1個まで選択可能)
再委託の有無(一人目)
【11】
被保険者番号と氏名を入力してください。
(数字10文字)
(全角99文字まで)
【12】
【13】
必要資料(二人目)
【14】
地域包括支援センターから介護予防支援を受託する場合選択してください。
(1個まで選択可能)
再委託の有無(二人目)
【15】
被保険者番号と氏名を入力してください。
(数字10文字)
(全角99文字まで)
【16】
【17】
必要資料(三人目)
【18】
地域包括支援センターから介護予防支援を受託する場合選択してください。
(1個まで選択可能)
再委託の有無(三人目)
【19】
被保険者番号と氏名を入力してください。
(数字10文字)
(全角99文字まで)
【20】
【21】
必要資料(四人目)
【22】
地域包括支援センターから介護予防支援を受託する場合選択してください。
(1個まで選択可能)
再委託の有無(四人目)
【23】
被保険者番号と氏名を入力してください。
(数字10文字)
(全角99文字まで)
【24】
【25】
必要資料(五人目)
【26】
地域包括支援センターから介護予防支援を受託する場合選択してください。
(1個まで選択可能)
再委託の有無(五人目)
下記の遵守事項を守り、当事業所(施設)の責任において適正に管理することを約します。
【27】
「いいえ」を選択された場合は、提供できません。
遵守事項
1 情報提供を受けた資料に係る対象者の情報(以下「本人情報」という。)又は対象者の親族の情報を、次に掲げる利用目的以外に使用しないこと。
ア 対象者の居宅サービス計画、施設サービス計画又は介護予防サービス計画の作成
イ 総合事業における介護予防ケアマネジメントのケアプラン作成
ウ 地域ケア会議における個別事例の検討
エ 指定介護老人福祉施設及び指定地域密着型介護老人福祉施設における入所に関する検討のための委員会での特例入所対象者の判定及び施設への優先入所対象者の判定
オ 認知症日常生活自立度を基準とした加算における日常生活自立度の決定
カ 対象者の主治医意見書の作成
キ その他アからカまでに類する目的

2 情報提供を受けた 資料を第1号に掲げる目的以外のために複写又は複製しないこと。
3 情報提供を受けた資料を厳重に管理し、紛失し、又は破損しないよう適正な保管に努めるとともに、当該資料を紛失し、又は破損した場合は、直ちに市に連絡し、その指示に従うこと。
4 対象者との居宅介護支援又は施設サービスの提供に係る契約関係が終了したとき若しくは、対象者の主治医意見書を作成し終えたとき、又はその情報提供を受けた資料を所持する必要がなくなったときは、速やかに当該資料(複製したものを含む。)を確実な方法により廃棄すること。
5 市から情報提供を受けた資料の提示若しくは提出又は返還を求められたときは、速やかにこれに応じること。
(注意)上記の遵守事項に違反した場合、今後の資料提供が受けられなくなります。また、当該資料を本人又は親族等への開示資料ではありません。なお、介護認定審査資料等の開示については、高岡市情報公開条例に定める手続きが必要であることを申し添えます。
お問い合わせ先
部署名 高岡市福祉保健部長寿福祉課
電話番号 0766-20-1365
メールアドレス choju@city.takaoka.lg.jp
富山県電子申請サービス