まち・ひと・しごと創生寄附活用事業(企業版ふるさと納税)寄附申出書
まち・ひと・しごと創生寄附活用事業(企業版ふるさと納税)寄附申出書のフォームです。
※添付書類は、書類をスキャナー等で読み取ったPDFデータ(推奨)をアップロードしてください。
※指定する採択事業の場合は、添付書類に「採択事業の指定等届」を添付してください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
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まち・ひと・しごと創生寄附活用事業(企業版ふるさと納税)寄附申出書
【1】
南砺市長 殿
【2】※
(200文字まで)
【3】※
(200文字まで)
【4】※
(200文字まで)
【5】※
(数字13文字まで)
南砺市で実施される「南砺市まち・ひと・しごと創生推進計画」に賛同し、下記の額を寄附することを申し出ます。
1 寄附申出額
【6】※
寄附内容
【7】※
円
【8】※
【9】※
現金相当額を記入ください。
円
【10】※
【11】※
同じ物品が複数個ある場合は「1種類のみ」を選択してください。
物品の種類は複数ありますか?
【12】※
(200文字まで)
【13】※
物品名の単価(税抜)を記入ください。
円
【14】※
物品名の個数を記入ください。
【15】※
物品名の寄附相当額を記入ください。(自動計算されます)
?
円
物品が複数種類ある場合は6添付資料に書類(物品名、単価(税抜)、個数、寄附相当額を明記した任意様式)を添付してください。
2 希望する寄附方法(現金寄附の場合、いずれかにチェックをお願いします。)
【16】※
希望する寄附方法
3 寄附情報の公開(同意いただける項目にチェックをお願いします。)
【17】※
公開可否
【18】※
(4個まで選択可能)
公開事項
4 寄附情報の公開(寄付金を活用する事業)の希望
【19】※
希望の有無
【20】※
※企業版ふるさと納税活用事業を選択の場合は別途「様式第3号(第10条関係)採択事業の指定等届」を添付ください。
※希望ありの場合でも、事業費等によってはご希望に添えない場合がございます。※寄附をいただく額は、年度ごとの市の事業費の範囲内となります。
5 ご担当者連絡先
【21】※
(200文字まで)
【22】※
(200文字まで)
【23】※
 入力例:0123456789、012-345-6789
【24】
 入力例:0123456789、012-345-6789
【25】※
6 添付書類
※スキャナー等で読み取ったPDFデータ(推奨)のほか、スマートフォン等のカメラで撮影した画像データ(JPEG,JPG,PNG形式)もご利用いただけます。書類全体が写っていること・文字が鮮明に読み取れることを十分ご確認ください。(不鮮明な場合は再提出となる場合があります)
【26】※
1 寄附申出額にて、物納を選択し、かつ物品が複数種類の場合は、物品名、単価(税抜)、個数、寄附相当額を明記した任意様式の資料を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【27】※
4 寄附金の使途の希望にて、企業版ふるさと納税活用事業を選択した場合には、様式第3号(第10条関係)採択事業の指定等届を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【本件に関するお問い合わせ先】
〒939-1692 富山県南砺市荒木1550番地
南砺市 総合政策部 政策推進課
電話 0763-23-2052メール seisakusuishinka@city.nanto.lg.jp
お問い合わせ先
部署名 南砺市総合政策部政策推進課
電話番号 0763-23-2052
メールアドレス seisakusuishinka@city.nanto.lg.jp
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