このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
環境依存文字について
健康寿命日本一応援店登録店舗 ⇒ 富山県 連絡フォーム
<健康寿命日本一応援店登録店舗の皆様へ>
県ホームページに記載の店舗情報やメニュー内容等に変更があった場合や、応援店ステッカー・ミニのぼり旗の追加送付をご要望の際は、こちらのフォームからご連絡ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
店舗名
※
(200文字まで)
【2】
担当者名
※
(200文字まで)
【3】
電話番号
※
日中に連絡のつきやすい電話番号を入力してください。
(200文字まで)
【4】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【5】
県ホームページへの掲載
※
(1個まで選択可能)
県ホームページへの掲載
引き続き希望する
希望しない(リストからの削除を希望する)
【6】
県ホームページ上の掲載内容の変更
入力例:メニュー名の変更 〇〇→〇〇
(500文字まで)
【7】
啓発資材の送付希望
入力例:のぼり旗(大)1枚、のぼり旗(小)1枚、ステッカー1枚
(200文字まで)
【8】
自由記入欄
(500文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
厚生部健康対策室健康課健康増進・歯科保健担当(健康寿命日本一応援店担当)
電話番号
076-444-3222
メールアドレス
akenkotaisaku@pref.toyama.lg.jp
富山県電子申請サービス