入力例：高岡　花子
(200文字まで)

入力例：たかおか　はなこ
(200文字まで)

入力例：父、母
(全角10文字まで)

ご自宅以外への配達はできません。
(9999文字まで)

書類不備などがあった場合に、ご連絡させていただく場合があります。
 入力例:0123456789、012-345-6789

入力例：高岡　太郎
(200文字まで)

入力例：たかおか　たろう
(200文字まで)

令和５年４月２日以降に生まれたお子様に限ります。
(令和5年4月2日以降)

両方に該当する方は、いずれか一方をお選びください。

(数字6文字)

(数字7文字)

■高岡市おむつ配達事業の申請対象者要件に該当します。　■この申請は初めてです。　■おむつ配達事業の支給要件の該当性等を審査するため、高岡市が必要な住民基本台帳、税情報や公的年金情報等の公簿等の確認を行うことに同意します。　■本申請書の記載事項について、高岡市が包括連携協定を締結している、とやま生活協同組合へ提供することに同意します。(お預かりした個人情報は、本事業に係るおむつの提供及び発送に関わる業務のみに利用します。)　　■おむつ支給後、本申請書の記載事項について虚偽であることが判明した場合や申請対象者要件に該当しないことが判明した場合は、おむつを返還します。　　■配達員が、配達時に困りごとや子育て相談などに係るアンケート等を実施する場合は協力することに同意します。