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高齢者運転免許自主返納支援事業(再交付)
高齢者運転免許支援事業で交付した射水市コミュニティバス等無料乗車証を破損・汚損・紛失された方が対象です。
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【1】
申請者住所
※
(200文字まで)
【2】
申請者氏名
※
(200文字まで)
【3】
申請者生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
申請日
※
射水市高齢者運転免許自主返納支援事業に申請した日を入力してください。(本日の日付ではありません)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【6】
顔写真
※
【7】
汚損・破損した乗車証
手元に残っている場合は添付してください。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
市民生活部生活安全課
電話番号
0766-51-6623
メールアドレス
seikatsu@city.imizu.lg.jp
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