薬物乱用防止指導員活動状況報告書
薬物乱用防止指導員活動状況の報告をお願いします。

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  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
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【1】
提出日を記入してください。
【2】
住所を記入してください。
(200文字まで)
【3】
氏名を記入してください。
(200文字まで)
【4】
所属する支部を選択してください。

所属支部
【5】
所属する団体を選択してください。

所属団体
1.活動記録
【6】
活動実績の有無を選択してください。
活動実績の有無
【7】
年月日を記入してください。
【8】
区分を選択してください。

区分(1回目)
【9】
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【10】
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【11】
年月日を記入してください。
【12】
区分を選択してください。

区分(2回目)
【13】
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【14】
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【15】
年月日を記入してください。
【16】
区分を選択してください。

区分(3回目)
【17】
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【18】
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【19】
年月日を記入してください。
【20】
区分を選択してください。

区分(4回目)
【21】
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【22】
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【23】
年月日を記入してください。
【24】
区分を選択してください。

区分(5回目)
【25】
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【26】
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【27】
年月日を記入してください。
【28】
区分を選択してください。

区分(6回目)
【29】
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【30】
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【31】
年月日を記入してください。
【32】
区分を選択してください。

区分(7回目)
【33】
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【34】
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【35】
年月日を記入してください。
【36】
区分を選択してください。

区分(8回目)
【37】
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【38】
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【39】
年月日を記入してください。
【40】
区分を選択してください。

区分(9回目)
【41】
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【42】
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【43】
年月日を記入してください。
【44】
区分を選択してください。

区分(10回目)
【45】
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【46】
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
2.要望、意見、相談事例等
【47】
(9999文字まで)
報告事項は以上です。ありがとうございました。
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お問い合わせ先
部署名 薬事指導課 薬事係
電話番号 076-444-3234
メールアドレス ayakujishido@pref.toyama.lg.jp
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