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薬物乱用防止指導員活動状況報告書
薬物乱用防止指導員活動状況の報告をお願いします。
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提出日
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明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
住所
※
住所を記入してください。
(200文字まで)
【3】
氏名
※
氏名を記入してください。
(200文字まで)
【4】
所属支部
※
所属する支部を選択してください。
所属支部
新川支部
富山支部
高岡支部
砺波支部
【5】
所属団体
※
所属する団体を選択してください。
所属団体
保護司会
薬剤師会
医薬品登録販売者協会
ライオンズクラブ
1.活動記録
【6】
活動実績の有無
※
活動実績の有無を選択してください。
活動実績の有無
あり
なし
【7】
年月日(1回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
区分(1回目)
区分を選択してください。
区分(1回目)
薬物乱用防止教室
研修会、講習会、集会
街頭啓発
町内回覧
ポスター掲示
パンフレット配布
相談
その他
【9】
実施内容(1回目)
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【10】
実績数(1回目)
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【11】
年月日(2回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【12】
区分(2回目)
区分を選択してください。
区分(2回目)
薬物乱用防止教室
研修会、講習会、集会
街頭啓発
町内回覧
ポスター掲示
パンフレット配布
相談
その他
【13】
実施内容(2回目)
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【14】
実績数(2回目)
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【15】
年月日(3回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
区分(3回目)
区分を選択してください。
区分(3回目)
薬物乱用防止教室
研修会、講習会、集会
街頭啓発
町内回覧
ポスター掲示
パンフレット配布
相談
その他
【17】
実施内容(3回目)
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【18】
実績数(3回目)
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【19】
年月日(4回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【20】
区分(4回目)
区分を選択してください。
区分(4回目)
薬物乱用防止教室
研修会、講習会、集会
街頭啓発
町内回覧
ポスター掲示
パンフレット配布
相談
その他
【21】
実施内容(4回目)
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【22】
実績数(4回目)
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【23】
年月日(5回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【24】
区分(5回目)
区分を選択してください。
区分(5回目)
薬物乱用防止教室
研修会、講習会、集会
街頭啓発
町内回覧
ポスター掲示
パンフレット配布
相談
その他
【25】
実施内容(5回目)
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【26】
実績数(5回目)
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【27】
年月日(6回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【28】
区分(6回目)
区分を選択してください。
区分(6回目)
薬物乱用防止教室
研修会、講習会、集会
街頭啓発
町内回覧
ポスター掲示
パンフレット配布
相談
その他
【29】
実施内容(6回目)
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【30】
実績数(6回目)
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【31】
年月日(7回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【32】
区分(7回目)
区分を選択してください。
区分(7回目)
薬物乱用防止教室
研修会、講習会、集会
街頭啓発
町内回覧
ポスター掲示
パンフレット配布
相談
その他
【33】
実施内容(7回目)
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【34】
実績数(7回目)
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【35】
年月日(8回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【36】
区分(8回目)
区分を選択してください。
区分(8回目)
薬物乱用防止教室
研修会、講習会、集会
街頭啓発
町内回覧
ポスター掲示
パンフレット配布
相談
その他
【37】
実施内容(8回目)
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【38】
実績数(8回目)
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【39】
年月日(9回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【40】
区分(9回目)
区分を選択してください。
区分(9回目)
薬物乱用防止教室
研修会、講習会、集会
街頭啓発
町内回覧
ポスター掲示
パンフレット配布
相談
その他
【41】
実施内容(9回目)
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【42】
実績数(9回目)
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
【43】
年月日(10回目)
年月日を記入してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【44】
区分(10回目)
区分を選択してください。
区分(10回目)
薬物乱用防止教室
研修会、講習会、集会
街頭啓発
町内回覧
ポスター掲示
パンフレット配布
相談
その他
【45】
実施内容(10回目)
実施内容を記入してください。
(9999文字まで)
【46】
実績数(10回目)
出席者数、世帯数、配布数等を記入してください。
(200文字まで)
2.要望、意見、相談事例等
【47】
要望、意見、相談事例等があれば、記入してください。
(9999文字まで)
報告事項は以上です。ありがとうございました。
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お問い合わせ先
部署名
薬事指導課 薬事係
電話番号
076-444-3234
メールアドレス
ayakujishido@pref.toyama.lg.jp
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