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富山市民病院臨床研修申し込み

富山市民病院臨床研修の申し込みを行います。
必要事項を入力して送信してください。

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受験希望日

【1】受験希望日※

第1回　令和7年8月6日（水）
第2回　令和7年8月27日（水）　
随時希望（希望される希望日を入力してください）

※富山市民病院卒後臨床研修プログラム（プログラム番号：030321505）

申込者情報

【2】氏名（漢字）※

(200文字まで)

【3】氏名（フリガナ）※

(200文字まで)

【4】性別※

【5】生年月日※

年月日（現在？歳）

【6】顔写真※

※3か月以内に撮影した写真を添付してください。※ファイル名は、「氏名.拡張子」としてください。
　（例）山田太郎.jpg
　jpg、jpeg、png以外の拡張子では登録できません子※JPGと大文字になっている場合も、jpgと小文字に修正してください

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【7】現住所※

(9999文字まで)

〒

【8】電話番号※

固定電話の場合は市外局番から入力してください
入力例:0123456789、012-345-6789

【9】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【10】住所

【７】現住所以外で確実に連絡がとれる住所があれば記入してください
(9999文字まで)

〒

【11】電話番号

【８】電話番号以外で連絡がとれる連絡先があれば記入してください
入力例:0123456789、012-345-6789

学歴

新しいものから順に最大4件まで記入してください。入力を進めると2件目以降の入力欄が表示されます。

【12】（学歴１）学校名※

(200文字まで)

【13】（学歴１）学部・学科※

(200文字まで)

【14】（学歴１）在学期間（開始）※

年月日

【15】（学歴１）在学期間（終了）※

年月日

【16】（学歴１）卒業・卒業見込等の区分※

卒業
卒業見込
中退

【17】卒業証書・卒業見込書

大学卒業の場合は卒業証書（写）、大学卒業見込の場合は、卒業見込書（写）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【18】（学歴２）学校名

(200文字まで)

【19】（学歴２）学部・学科※

(200文字まで)

【20】（学歴２）在学期間（開始）※

年月日

【21】（学歴２）在学期間（終了）※

年月日

【22】（学歴２）卒業・卒業見込等の区分※

卒業
卒業見込
中退

【23】（学歴２）卒業証書・卒業見込書

大学卒業の場合は卒業証書（写）、大学卒業見込の場合は、卒業見込書（写）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【24】（学歴３）学校名

(200文字まで)

【25】（学歴３）学部・学科※

(200文字まで)

【26】（学歴３）在学期間（開始）※

年月日

【27】（学歴３）在学期間（終了）※

年月日

【28】（学歴３）卒業・卒業見込等の区分※

卒業
卒業見込
中退

【29】（学歴３）卒業証書・卒業見込書

大学卒業の場合は卒業証書（写）、大学卒業見込の場合は、卒業見込書（写）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【30】（学歴４）学校名

(200文字まで)

【31】（学歴４）学部・学科※

(200文字まで)

【32】（学歴４）在学期間（開始）※

年月日

【33】（学歴４）在学期間（終了）※

年月日

【34】（学歴４）卒業・卒業見込等の区分※

卒業
卒業見込
中退

【35】（学歴４）卒業証書・卒業見込書

大学卒業の場合は卒業証書（写）、大学卒業見込の場合は、卒業見込書（写）を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

医学部入学区分

【36】医学部入学区分※

地域枠（富山大学の場合）
富山県一般枠（富山大学の場合）
富山県特別枠（富山大学の場合）
特別枠　富山県枠（金沢大学の場合）
富山大学及び金沢大学を含む上記以外の一般枠

職歴

新しいものから順に最大３件まで記入してください。入力を進めると2件目以降の入力欄が表示されます。

【37】（職歴１）勤務先

(200文字まで)

【38】（職歴１）勤務内容

(200文字まで)

【39】（職歴１）在職期間（開始）

年月日

【40】（職歴１）在職期間（終了）

年月日

【41】（職歴２）勤務先

(200文字まで)

【42】（職歴２）勤務内容

(200文字まで)

【43】（職歴２）在職期間（開始）

年月日

【44】（職歴２）在職期間（終了）

年月日

【45】（職歴３）勤務先

(200文字まで)

【46】（職歴３）勤務内容

(200文字まで)

【47】（職歴３）在職期間（開始）

年月日

【48】（職歴３）在職期間（終了）

年月日

資格・免許等

新しいものから順に最大２件まで記入してください。入力を進めると2件目以降の入力欄が表示されます。

【49】（資格・免許等１）名称

(200文字まで)

【50】（資格・免許等１）証書番号

(200文字まで)

【51】（資格・免許等１）取得（見込）年月日

年月日

【52】（資格・免許等２）名称

(200文字まで)

【53】（資格・免許等２）証書番号

(200文字まで)

【54】（資格・免許等２）取得（見込）年月日

年月日

自己推薦

【55】受験の動機・理由※

(9999文字まで)

【56】自己アピール※

(9999文字まで)

お問い合わせ先
部署名	富山市民病院　経営管理課
電話番号	076-422-1112（内線2202）
メールアドレス	jimukyoku@tch.toyama.toyama.jp

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