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射水市新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金
 富山県では、新型コロナウイルス感染症の拡大防止のため、令和3年8月20日から令和3年9月12日までの間において、「食事提供施設における適切な感染防止対策及び営業時間の短縮の協力要請」(以下「時短要請」という。)を行い、この時短要請に全面的に協力する事業者に協力金を支給することとされています。
 本市では、この時短要請に応じ、富山県新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金(第3次)(以下「県第3次協力金」という。)の支給を受けた市内の飲食店等を有する事業者に対して、射水市新型コロナウイルス感染症拡大防止協力金(以下「市協力金」という)を支給します。
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1 申請者
【1】
(令和3年9月29日~令和4年1月31日の期間内)
【2】
法人の場合は主たる事業所、個人事業主は自宅の所在地を入力してください。
住所検索ボタンを押下し、番地以下を手入力してください。

(50文字まで)
【3】
法人名又は個人事業者名を入力してください。
(50文字まで)
【4】
役職・氏名を入力してください。
(例)代表取締役 射水 太郎

(50文字まで)
【5】
(50文字まで)
【6】
申請担当者の連絡先など、日中に対応できる電話番号(携帯電話可)を入力してください。
(例)0766516615 ※ハイフンなし

【7】
2 協力金申請額
【8】
県第3次協力金の支給を受けた射水市内の店舗数

(整数1桁までで、1~3の範囲内)
店舗
【9】
※自動計算されます(入力不要)。
申請額
3 対象店舗情報
【10】
店舗情報を入力する件数を選択してください。
上記2の協力金申請額の店舗数と同じとすること。

店舗数
【11】
(50文字まで)
【12】
(例)0766516675 ※ハイフンなし
(整数50桁まで)
【13】
一つ選択してください。
【14】
(200文字まで)
【15】
(50文字まで)
射水市
【16】
※一部早期支給(30万円)を受給していない場合は0を入力してください。

(数字6文字まで)
一部早期支給額
【17】
通帳の入金日を入力してください。

(令和3年9月1日~令和4年1月31日の期間内)
【18】
(0~2400000の範囲内)
【19】
通帳の入金日を入力してください。

(令和3年9月1日~令和4年1月31日の期間内)
【20】
(50文字まで)
【21】
(例)0766516675 ※ハイフンなし
(整数50桁まで)
【22】
一つ選択してください。
【23】
(200文字まで)
【24】
(50文字まで)
射水市
【25】
※一部早期支給(30万円)を受給していない場合は0を入力してください。

(数字6文字まで)
一部早期支給額
【26】
通帳の入金日を入力してください。

(令和3年9月1日~令和4年1月31日の期間内)
【27】
(0~2400000の範囲内)
【28】
通帳の入金日を入力してください。

(令和3年9月1日~令和4年1月31日の期間内)
【29】
(50文字まで)
【30】
(例)0766516675 ※ハイフンなし
(整数50桁まで)
【31】
一つ選択してください。
【32】
(200文字まで)
【33】
(50文字まで)
射水市
【34】
※一部早期支給(30万円)を受給していない場合は0を入力してください。

(数字6文字まで)
一部早期支給額
【35】
通帳の入金日を入力してください。

(令和3年9月1日~令和4年1月31日の期間内)
【36】
(0~2400000の範囲内)
【37】
通帳の入金日を入力してください。

(令和3年9月1日~令和4年1月31日の期間内)
4 誓約事項
【38】
(1)本市協力金の支給後に、県第3次協力金の支給決定の取消し等により支給要件に該当しない事実が発覚した場合は、交付を受けた協力金を返還します。
(2)射水市から検査・報告・是正のための措置の求めがあった場合は、これに応じます。
(3)代表者(役員・その他使用人)、事業主が射水市暴力団排除条例に規定する暴力団員又は暴力団密接関係者に該当しません。
(4)申請書に記載された情報は、行政機関の求めに応じて提供することに同意します。
(5)本市協力金の申請に係る書類一式について、今後5年間保存することに同意します。
(6)今後も引き続き、感染拡大防止対策に取り組むとともに、営業を継続する意思があります。


(1個まで選択可能)
誓約事項
5 振込口座

県第3次協力金の振込を受けた口座情報を記入してください。
【39】
(1個まで選択可能)
事業者の区分
【40】
(整数13桁まで)
【41】
〇〇銀行・金庫・組合・農協・漁協
(50文字まで)
【42】
※ゆうちょ銀行の場合は「9900」を入力
(数字4文字まで)
【43】
××本店・支店・出張所・本所・支所

(50文字まで)
【44】
※ゆうちょ銀行の場合は「店番」(3桁)を入力
(数字3文字まで)
【45】
(1個まで選択可能)
預金種類
【46】
※6桁以下の場合は頭に「0」を付けてください。
 (例)1234の場合 ⇒ 0001234

(数字7文字まで)
【47】
(50文字まで)
【48】
半角カタカナで入力してください。
※「ッ」、「ョ」等の小文字は大文字にしてください。
※個人口座の場合は、姓と名の間に半角スペースを入れてください。

(50文字まで)
【49】
金融機関名・支店名・口座種別・口座番号・名義人がわかるもの
【50】
※一部早期支給分も含む
※振込日、金額、振込依頼人名「トヤマケンキヨウリヨクキンジムキヨク」がわかるもの

入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 商工企業立地課
電話番号 0766-51-6675
メールアドレス kigyou-shien@city.imizu.lg.jp
富山県電子申請サービス