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黒部市プレミアム商品券「がんばる黒部応援券(第2弾)」取扱店 登録申請書
取扱店の登録申請を受付します。取扱店の募集内容を確認のうえ申請してください。
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印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】
(200文字まで)
【2】
(200文字まで)
【3】
事業者名と異なる場合に記入
(200文字まで)
【4】
事業者名と異なる場合に記入
(200文字まで)
【5】
(200文字まで)
【6】
代表者名と異なる場合に記入
(200文字まで)
【7】
(8文字まで)
【8】
例:黒部市三日市×××
(200文字まで)
【9】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【12】
特典内容を20字以内で簡潔に記入してください。
(20文字まで)
【13】
(30文字まで)
【14】
【15】
本店は「本」を記入後次の本店支店種別で「店」を選択する

(30文字まで)
【16】
【17】
【18】
(6文字以上8文字まで)
【19】
(30文字まで)
【20】
(30文字まで)
【21】
【22】
(200文字まで)
【23】
(200文字まで)
【24】
黒部市プレミアム商品券の取扱店募集内容を確認し同意のうえ、取扱店の登録を申請します。
(1個まで選択可能)
同意確認
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 商工観光課
電話番号 0765-54-2611
富山県電子申請サービス