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武田社ワクチン(ノババックス)1回目接種予約フォーム【1月13日(金)】
武田社ワクチン(ノババックス)の1回目接種を希望する場合は、必要事項を入力の上、申込みをお願いします。

このフォームは、富山県健康増進センターでの令和5年1月13日(金)14時00分接種の予約フォームです。
※今回が初めての方(1回目接種者)の2回目接種日の予約は、自動的に入ります。
 2回目接種日:令和5年2月3日(金)14時00分~ 富山県健康増進センター

このフォームでは、お1人様のご予約を受け付けます。
2名様以上のご予約をされる方やメールアドレスをお持ちでない方は、県コールセンター(TEL:076-444-5730)にて電話での予約をお願いします。

申込み完了後の予約取消や変更をされる場合は、別途県コールセンターまで電話にて連絡をお願いします。
当日の予約取消や変更については、事務手続き等に支障をきたしますので、やむを得ない場合以外は避けていただきますようご協力お願いします。

必要に応じて、お申込み後、ご連絡を差し上げる場合がありますので、電話番号などお間違いのないように入力をお願いします。

接種の可否については、接種当日に医師が予診を行ったうえで最終的に判断いたします。あらかじめご了承ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
※ワクチンの成分(ポリソルベートなど)に対し、重度の過敏症を起こしたことがある方は、接種できません。

武田社ワクチン(ノババックス)を希望される理由について
【2】
(1個まで選択可能)
ワクチンの接種状況について
【3】
※お手持ちの接種券に記載されている10桁の番号を記入してください。
記入例:0123456789

(数字10文字まで)
【4】
※姓と名の間は1文字あけてください。
記入例:健康 太郎

(全角200文字まで)
【5】
※姓と名の間は1文字あけてください。
記入例:ケンコウ タロウ

(全角カナ200文字まで)
【6】
12歳以上の方が対象

(平成23年1月14日以前)
【7】
※番地、マンション名、部屋番号等まで必ず入力してください。
(100文字まで)
【8】
半角入力
※日中連絡がとれる番号を入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
受付完了メールが送信されるとともに、確認事項がある場合にメールにて連絡させていただくことがあります。
なお、受付完了メールが届かない場合には県コールセンター電話(076-444-5730)へご確認をお願いします。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 富山県新型コロナワクチン接種特設会場コールセンター
電話番号 076-444-5730
富山県電子申請サービス