(1個まで選択可能)

下記の選択フォームから「有床診療所（医科・歯科）」を選択してください。

都道府県番号２桁＋点数表番号１桁＋医療機関番号７桁の10桁を入力してくだい。例：富山県16＋医科診療所１＋医療機関番号0000000
⇒1610000000

(数字10文字)

(全角200文字まで)

(全角200文字まで)

(全角20文字まで)

(全角20文字まで)

(全角40文字まで)

(全角20文字まで)

(9999文字まで)

(全角20文字まで)

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

※システム上、口座名義はカタカナしか入力できないため、）がある場合は下記のとおり記入してください。

振込先の通帳の写し（「金融機関名」「支店名」「預金種別」「口座番号」「口座名義人（フリガナ）」が読み取れるもの（通帳の表紙裏側のコピーなど））を添付してください。

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項目1８　振込口座情報に記載した口座名義が開設者（法人）名と異なる場合、「有」を選択し、委任状を添付してください。

開設者（法人）から振込先名義人を補助金の受領委任する旨を記載した委任状を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

（１）本申請書の記載内容に虚偽がないこと及び記載内容を証明する書類等を適切に保管していることを誓約します。（２）健康保険上の保険医療機関コードが発行されており、令和７年４月１日から本事業の申請時点までに診療報酬請求の実績を有します。
（３）各事業に定めのある支給要件を満たしていることを誓約します。
（４）本補助金等に関する報告や調査について、厚生労働省又は県から求められた場合には、これに応じます。
（５）本補助金等の交付後、各事業に定めのある返還事由に該当した場合は各事業に係る補助金の全額を返還します。


(1個まで選択可能)

(1個まで選択可能)

「0100 外来・在宅ベースアップ評価料（Ｉ）」　「P100 歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ｉ）」「0102　入院ベースアップ評価料（医科）」「P102 入院ベースアップ評価料（歯科）」「訪問看護ベースアップ評価料」

届出を行ったベースアップ評価料を選択してください。（複数選択可能）

(5個まで選択可能)

【２２】で「令和８年６月１日時点で令和８年度診療報酬改定による見直し後のベースアップ評価料を届け出る。」を選択した場合、該当する職種構成を選択してください。
(4個まで選択可能)

(3個まで選択可能)

1　本事業の補助額は項目25の目的のために支出する。

２　本事業により賃金改善を行う時点から令和８年５月までの間、賃金項目（業績に応じて変動するものを除く。）の水準を低下させていない。

３　著しく偏った配分は行っていない。

４　労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていない。

５　労働保険料の納付が適正に行われている。


(1個まで選択可能)

有床診療所の場合、令和７年８月１日時点の使用許可病床数を記入してください。

有床診療所の場合、令和６年度補正予算病床数適正化支援事業により、令和７年８月２日以降に削減した病床数を記入してください。

令和７年４月１日時点の所属する同一グループ内の保険薬局数（当該保険薬局を含む）を下記から選択してください。

厚生局へ届出を行っている「保険薬局における施設基準届出状況報告書（別紙様式３）」の写しを添付してください。

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本項目は県で使用する項目のため、入力、選択は不要です。

対象病床数が３床以上の有床診療所・・・対象病床数×72,000円

無床診療所（医科・歯科）又は対象病床数が２床以下の有床診療所・・・150,000円／施設

令和７年４月１日時点の所属する同一グループ内の保険薬局数（当該保険薬局を含む）１店舗以上５店舗以下・・・145,000円

令和７年４月１日時点の所属する同一グループ内の保険薬局数（当該保険薬局を含む）６店舗以上19店舗以下・・・105,000円

令和７年４月１日時点の所属する同一グループ内の保険薬局数（当該保険薬局を含む）20店舗以上・・・70,000円

(1個まで選択可能)

訪問看護ステーション・・・228,000円／施設

無床診療所（医科・歯科）又は対象病床数が13床以下の有床診療所・・・170,000円／施設

対象病床数が14床以上の有床診療所（医科・歯科）・・・対象病床数×13,000円／床

令和７年４月１日時点の所属する同一グループ内の保険薬局数（当該保険薬局を含む）１店舗以上５店舗以下・・・85,000円

令和７年４月１日時点の所属する同一グループ内の保険薬局数（当該保険薬局を含む）6店舗以上19店舗以下・・・75,000円

令和７年４月１日時点の所属する同一グループ内の保険薬局数（当該保険薬局を含む）20店舗以上・・・50,000円

下記内容について誓約する場合は、下記チェックボックスにチェックを入れてください。

（１）交付対象施設の要件を満たしています。
（２）交付のために提出した書類に虚偽はありません。
（３）補助金の申請は、１施設につき１回限りとします。
（４）富山県暴力団排除条例第２条に規定する暴力団員に該当せず、かつ将来にわたっても該当しません。また、暴力団員が役員ではなく、暴力団と密接な関係を有しておらず、かつ将来にわたっても該当しません。
（５）虚偽が判明した場合は、補助金の返還に応じます。

なお、この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。

(1個まで選択可能)