このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
【八尾地域】まちぐるみ健康づくり交流会
「八尾地域 まちぐるみ健康づくり交流会」の申込フォームです。
必要事項を入力して送信してください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
「八尾地域 まちぐるみ健康づくり交流会」申込フォーム
【1】
参加者のお名前
※
(50文字まで)
【2】
お住いの地区
※
(1個まで選択可能)
お住いの地区
八尾地区
保内地区
杉原地区
卯花地区
室牧地区
黒瀬谷地区
野積地区
仁歩地区
大長谷地区
山田地区
その他
【3】
連絡先(電話番号)
※
必ず、
平日の日中連絡のとれる番号
を入力してください。※ハイフンを入れずに半角で、固定電話の場合は市外局番から入力してください。(例)0764432248
(数字10文字以上11文字まで)
電話番号
【4】
次の所属に当てはまるものがあれば、選択してください(複数回答可)※該当ない場合はその他をチェックしてください。
※
(3個まで選択可能)
次の所属に当てはまるものがあれば、選択してください(複数回答可)※該当ない場合はその他をチェックしてください。
民生委員・児童委員
保健推進員
食生活改善推進員
地区社会福祉協議会
その他
【5】
連絡先メールアドレス
メールアドレス入力は任意です。入力された方には、受付完了メールを送信いたします。※迷惑メール防止設定等を行っている場合は、「~@city.toyama.lg.jp」または「~@pref.toyama.lg.jp」からのメールが受信できるよう設定してください。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
入力は以上になります。お申込みありがとうございました。
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
富山市八尾保健福祉センター
電話番号
076-455-2474
メールアドレス
yatsuo-hokensenta@city.toyama.lg.jp
富山県電子申請サービス