簡易申請受付

自治会役員等変更届

自治会の役員および班数・世帯数などが変更になった場合、届け出てください。
個人情報の取扱いについては、ダウンロードファイルからご確認ください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】届出人氏名※

(20文字まで)

【2】届出人住所※

(40文字まで)

〒

【3】届出人メールアドレス

【4】地区名※

【5】自治会名※

(20文字まで)

自治会

【6】変更のある項目※

(7個まで選択可能)

【7】班数

(数字3文字まで)

班

【8】世帯数

(数字4文字まで)

世帯

自治会長について（「変更のある項目」で「自治会長」を選んだ場合に表示されます）

【9】新自治会長の氏名

(20文字まで)

【10】新自治会長の氏名のフリガナ

(全角カナ20文字まで)

【11】新自治会長の住所

(40文字まで)

〒

【12】新自治会長の電話番号（自宅）

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【13】新自治会長の電話番号（携帯）

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【14】就任年月日

入力例:2024/01/01、2024/1/1

【15】旧自治会長の氏名

(20文字まで)

副会長について（「変更のある項目」で「副会長」を選んだ場合に表示されます）

【16】副会長の人数

【17】＜１人目＞副会長の氏名

(20文字まで)

【18】＜１人目＞副会長の氏名のフリガナ

(全角カナ20文字まで)

【19】＜１人目＞副会長の住所

(40文字まで)

〒

【20】＜１人目＞副会長の電話番号（自宅）

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【21】＜１人目＞副会長の電話番号（携帯）

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【22】＜１人目＞旧副会長の氏名

(20文字まで)

【23】＜２人目＞副会長の氏名

(20文字まで)

【24】＜２人目＞副会長の氏名のフリガナ

(全角カナ20文字まで)

【25】＜２人目＞副会長の住所

(40文字まで)

〒

【26】＜２人目＞副会長の電話番号（自宅）

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【27】＜２人目＞副会長の電話番号（携帯）

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【28】＜２人目＞旧副会長の氏名

(20文字まで)

【29】＜３人目＞副会長の氏名

(20文字まで)

【30】＜３人目＞副会長の氏名のフリガナ

(全角カナ20文字まで)

【31】＜３人目＞副会長の住所

(40文字まで)

〒

【32】＜３人目＞副会長の電話番号（自宅）

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【33】＜３人目＞副会長の電話番号（携帯）

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【34】＜３人目＞旧副会長の氏名

(20文字まで)

【35】＜４人目＞副会長の氏名

(20文字まで)

【36】＜４人目＞副会長の氏名のフリガナ

(全角カナ20文字まで)

【37】＜４人目＞副会長の住所

(40文字まで)

〒

【38】＜４人目＞副会長の電話番号（自宅）

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【39】＜４人目＞副会長の電話番号（携帯）

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【40】＜４人目＞旧副会長の氏名

(20文字まで)

【41】＜５人目＞副会長の氏名

(20文字まで)

【42】＜５人目＞副会長の氏名のフリガナ

(全角カナ20文字まで)

【43】＜５人目＞副会長の住所

(40文字まで)

〒

【44】＜５人目＞副会長の電話番号（自宅）

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【45】＜５人目＞副会長の電話番号（携帯）

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【46】＜５人目＞旧副会長の氏名

(40文字まで)

美しいまちづくり推進員について（「変更のある項目」で「美しいまちづくり推進員」を選んだ場合に表示されます）

【47】美しいまちづくり推進員の人数

ごみに関する指導や地域の美化活動など、地域のみなさんに美しいまちづくり施策の趣旨を周知するとともに、地域における市民美化活動に取り組む人のことです。
具体的な活動内容については、環境サービス課（22-2144）にお問い合わせください。

【48】＜１人目＞美しいまちづくり推進員の氏名

(20文字まで)

【49】＜１人目＞美しいまちづくり推進員の氏名のフリガナ

(全角カナ20文字まで)

【50】＜１人目＞美しいまちづくり推進員の住所

(40文字まで)

〒

【51】＜１人目＞美しいまちづくり推進員の性別

(1個まで選択可能)

男性
女性

【52】＜１人目＞美しいまちづくり推進員の電話番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【53】＜１人目＞旧推進員の氏名

(20文字まで)

【54】＜２人目＞美しいまちづくり推進員の氏名

(20文字まで)

【55】＜２人目＞美しいまちづくり推進員の氏名のフリガナ

(全角カナ20文字まで)

【56】＜２人目＞美しいまちづくり推進員の住所

(40文字まで)

〒

【57】＜２人目＞美しいまちづくり推進員の性別

(1個まで選択可能)

男性
女性

【58】＜２人目＞美しいまちづくり推進員の電話番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【59】＜２人目＞旧推進員の氏名

(20文字まで)

【60】＜３人目＞美しいまちづくり推進員の氏名

(20文字まで)

【61】＜３人目＞美しいまちづくり推進員の氏名のフリガナ

(全角カナ20文字まで)

【62】＜３人目＞美しいまちづくり推進員の住所

(40文字まで)

〒

【63】＜３人目＞美しいまちづくり推進員の性別

(1個まで選択可能)

男性
女性

【64】＜３人目＞美しいまちづくり推進員の電話番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【65】＜３人目＞旧推進員の氏名

(20文字まで)

広報担当について（「変更のある項目」で「広報担当」を選んだ場合に表示されます）

【66】広報担当者の人数

【67】＜１人目＞広報担当者の氏名

(20文字まで)

【68】＜１人目＞広報担当者の氏名のフリガナ

(全角カナ20文字まで)

【69】＜１人目＞広報担当者の住所

(40文字まで)

〒

【70】＜１人目＞広報担当者の電話番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【71】＜１人目＞旧広報担当者の氏名

(20文字まで)

【72】＜２人目＞広報担当者の氏名

(20文字まで)

【73】＜２人目＞広報担当者の氏名のフリガナ

(全角カナ20文字まで)

【74】＜２人目＞広報担当者の住所

(40文字まで)

〒

【75】＜２人目＞広報担当者の電話番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【76】＜２人目＞旧広報担当者の氏名

(20文字まで)

【77】＜３人目＞広報担当者の氏名

(20文字まで)

【78】＜３人目＞広報担当者の氏名のフリガナ

(全角カナ20文字まで)

【79】＜３人目＞広報担当者の住所

(40文字まで)

〒

【80】＜３人目＞広報担当者の電話番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【81】＜３人目＞旧広報担当者の氏名

(20文字まで)

【82】＜４人目＞広報担当者の氏名

(20文字まで)

【83】＜４人目＞広報担当者の氏名のフリガナ

(全角カナ20文字まで)

【84】＜４人目＞広報担当者の住所

(40文字まで)

〒

【85】＜４人目＞広報担当者の電話番号

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【86】＜４人目＞旧広報担当者の氏名

(20文字まで)

【87】広報配布部数

市民と市政など全戸配布する部数を記入してください。
変更届を提出した翌月の配布分から変更されます。
（例：６月１日提出→７月末配布の８月号から変更）

(数字3文字まで)

部

入力途中の内容を一時的に保存します。

お問い合わせ先
部署名	生活環境文化部地域課
電話番号	0766-20-1326
メールアドレス	chiiki@city.takaoka.lg.jp

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