富山県外で定期予防接種を希望される方へ（償還払い）
富山県外で定期予防接種を希望される方（償還払い）の申請フォームです。
県外医療機関での予防接種を希望する場合は、事前の申請が必要です。
申請を受理してから接種可能となるまでは、２週間程度のお時間を要しますので、余裕をもって申請してください。

※事前の申請がない場合、償還払いの対象外となります。
※接種日と転出日が同じ場合は高岡市民ではないため、償還払いの対象外です。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
接種医療機関に確認し、チェックを入れてください。
(1個まで選択可能)
接種医療機関への確認
【2】※
接種を希望する医療機関名をご記入ください。
(200文字まで)
【3】※
接種を希望する医療機関の住所をご記入ください。
(9999文字まで)
〒
【4】※
接種を希望する医療機関の電話番号をご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】※
申請理由
【6】※
その他の場合、理由を教えてください。
(200文字まで)
【7】
申請される方のお名前をご記入ください。
※
(200文字まで)
※
(200文字まで)
【8】※
日中つながりやすい電話番号をご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】※
住民票の住所（高岡市）をご記入ください。
(9999文字まで)
〒
【10】
予防接種を受ける方のお名前をご記入ください。
※
(200文字まで)
※
(200文字まで)
【11】
予防接種を受ける方のお名前をご記入ください。

※
(全角カナ200文字まで)
※
(全角カナ200文字まで)
【12】※
予防接種を受ける方のお名前をご記入ください。
【13】※
被接種者は16歳未満ですか？
【14】※
保護者氏名
【15】※
保護者の方のお名前をご記入ください。

(20文字まで)
【16】※
保護者の電話番号
【17】※
日中つながりやすい電話番号をご記入ください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【18】※
住所
【19】※
住民票の住所（高岡市）をご記入ください。
(9999文字まで)
〒
【20】※
希望する予防接種をチェックしてください。（接種の可能性があるものすべて）

(28個まで選択可能)
予防接種の種類
【21】※
滞在先の住所をご記入ください。
(9999文字まで)
〒
【22】
※
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
※
 入力例:2026/01/01、2026/1/1
【23】※ （残り0）
接種実施依頼書の送付先をお選びください。
接種実施依頼書とは、万が一定期予防接種によって健康被害が発生した場合に高岡市が健康被害救済のために手続きをすることを明らかにするもので、接種医療機関に提出する書類です。
接種実施依頼書送付先
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お問い合わせ先
部署名 高岡市健康増進課
電話番号 0766-20-1349
メールアドレス kenko@city.takaoka.lg.jp
富山県電子申請サービス