簡易申請受付

南砺市応援市民制度への登録を行うことができます。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

基本情報

【1】氏名（漢字・全角）※

姓と名の間は１文字空けてください。
（例）南砺　太郎

(全角200文字まで)

【2】氏名（ふりがな）※

姓と名の間は１文字空けてください。
（例）なんと　たろう

(全角200文字まで)

【3】住所（都道府県、市町村）※

（例）富山県南砺市荒木

(200文字まで)

〒

【4】番地・マンション名・部屋番号※

（例）1550番地

(200文字まで)

【5】電話番号（半角数字）※

日中連絡のとれる電話番号を入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【7】性別※

【8】生年月日※

年月日

登録要件

【9】登録要件※

次の登録要件をご確認ください。要件をすべて満たす方が登録いただけます。

(3個まで選択可能)

【10】あなたが実施する（実施できる）応援活動を教えてください（複数回答可）。

応援活動の内容は各自で決めることができます。自分のペースでできる無理のない応援をお願いします。これから、応援をしてみようという方も大歓迎です。
(14個まで選択可能)

【11】自由記載（その他の応援活動、南砺市へのメッセージ等）

(9999文字まで)

【12】南砺市からの情報提供※

南砺市から応援市民の皆様へお知らせしたい情報をメール又は郵送にてお届けいたします。

名刺（ご登録いただいた方はオリジナル名刺（100枚）を無料贈呈します。）

【13】名刺デザイン※

２種類のデザインからお好きなデザインを選択してください。
住所欄には、南砺市役所の住所が記載されます。あらかじめご了承ください。
名刺不要の場合は、登録者証のみを送付させていただきます。

アンケートにご協力をお願いします。

【14】南砺市応援市民制度知ったきっかけを教えてください。（複数回答可）

(7個まで選択可能)

【15】南砺市応援市民制度を知ったきっかけを教えてください。

その他

(200文字まで)