環境依存文字について
新型コロナワクチンのキャンセル待ち登録申請フォーム
 ワクチン接種時に体調不良などの理由で急にキャンセルが出た場合、貴重なワクチンを無駄にしないための取組として、予約はそのままで予約日より少しでも早く受けたい方の「キャンセル待ち登録」を新たに募集します。

 キャンセルが生じたら、射水市ワクチン接種推進班(51-6631)から登録順に電話連絡をします。指定された時間に、接種会場へご自身で行っていただきます。

※すでに予約済みの方が「キャンセル待ち登録」により接種を受けることになった場合は、必ず予約先に取消の連絡をしてください。

※キャンセル待ちが不要になった場合は、必ず「キャンセル待ち登録の取消」の連絡をしてください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
次のすべてに該当することをご確認ください。
□新型コロナワクチンの接種券が手元にある方
□1回目の新型コロナワクチン接種を受けていない方(16歳以上の方)
□おおむね常時連絡がとれ、急な連絡にも対応いただける方
□必ず接種できるわけではないことに同意いただける方
□接種日時、接種会場、ワクチンの種類を特定できないことに同意いただける方

確認項目
【2】
「キャンセル待ち登録」に登録いただける方の接種券番号を入力してください。
(30文字まで)
【3】
「キャンセル待ち登録」に登録いただける方の氏名を入力してください。
(30文字まで)
【4】
お名前のフリガナを入力してください。
(30文字まで)
【5】
登録いただける方の住所を入力してください。
(50文字まで)
【6】
<対象年齢>16歳以上
【7】
受診者または代理の方のメールアドレスを入力してください。予約受付完了時や連絡したい際にメールを送信しますので、富山県電子申請サービス(shinsei-toyama@pref.toyama.lg.jp)射水市ワクチン接種推進班(wakuchin@city.imizu.lg.jp)からのメールが受信できるように、受診設定の確認をお願いします。
【8】
日中連絡のつく電話番号を入力してください。(ハイフンをいれてください)
※電話に出られない場合、ご都合がつかない場合は、他の方に連絡します。
※不在の着信の折り返しをいただいてもご案内できませんので、ご了承願います。
※登録は引き継がれます。

(20文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 射水市ワクチン接種推進班
電話番号 0766-51-6631
メールアドレス wakuchin@city.imizu.lg.jp
富山県電子申請サービス